经方寒热并用法临床运用心得

鲍建敏

（台州市第一人民医院，浙江台州318020）

指导：牟重临

《素问·至真要大论》谓：“寒者热之，热者寒之”，是一种纠偏求衡的疗法，但疾病在发展变化过程中，特别是疑难杂证常常出现寒热错杂的症候，治疗时必须寒热并施，以调整阴阳之失衡。寒热并用的治法始见于《伤寒杂病论》，且仲景创建的这类方剂较多，临床运用广泛。近年来，笔者临床针对脾（胃）系病、肺系病、心系病、风湿病以及危重病寒热错杂的复杂病证，运用寒热并用法，取得良好的效果，兹介绍体会如下。

1 寒热并用法在脾（胃）系疾病中的运用

经方在脾胃病治疗中的运用以寒热并施方最为常用，如《伤寒论》中的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方均为苦寒辛温并施。三方中均以苦寒黄连、黄芩配辛温干姜、半夏，一寒一热，辛开苦泄，调理中焦气机，疏通胃肠。如半夏泻心汤是张仲景治疗寒热互结之痞证的经典，其中干姜与黄连是方中核心配伍，调寒热失衡，复升降失司，能治痞证、呕利、小结胸、奔豚、蛔厥等病症，临床常用于治疗急慢性胃炎、反流性食管炎、消化道溃疡、胃肠功能紊乱、慢性肠炎、慢性乙肝及急慢性胆囊炎等[1]。

附子泻心汤主治心下痞，而复恶寒汗出者，属阳虚于外，寒结于胃。常用的还有干姜黄连黄芩人参汤、乌梅丸等。乌梅丸是《伤寒论》的厥阴病主方，主治蛔厥、久痢，温脏安蛔，寒热并用，邪正兼顾。临床用于治疗慢性胃炎、慢性肠炎、慢性胆囊炎、上消化道出血、溃疡性结肠炎及过敏性结肠炎等。此外，乌梅丸不仅能够治疗慢性腹泻，还能够治疗急性暴泻[2]。

案例1.王某，男，65岁。2018年3月5日初诊。

患者因“胸脘痞闷，饮食不振3年，加剧半年”就诊。10年前曾因胆结石行胆囊切除术，当时恢复良好。近3年来渐觉胸脘胀闷，食稍增则胀甚，行走稍急即益闷，伴头晕易乏。CT检查提示肝内胆管多发小结石，诊断为肝内胆管结石、慢性胃炎、腹腔粘连，服西药数月，未见效果，建议再行手术。刻下：患者面苍神疲，晨起口苦，胃脘胀按之不痛，大便秘结，舌淡苔薄黄，脉濡弱。西医诊断：慢性胃炎、肝内胆管结石。中医诊断：胃痞；辨为中气虚亏，寒热交阻，痞塞中焦。治以寒热并调、行气通腑。予乌梅丸加减。处方：

乌梅10 g，干姜4 g，当归10 g，桂枝5 g，党参15 g，黄连3 g，炙甘草3 g，厚朴10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，赤芍10 g，枳壳10 g，制大黄10 g，玄明粉5 g（后下）。7剂，每日1剂，水煎分2服。

复诊（3月12日）：服后，大便得通，病有起色，继服2周。症状基本控制，去厚朴、半夏，加白术10 g、黄芪12 g，调治匝月而愈。

按语：患者面苍神疲为脾胃虚寒，口苦、便秘、苔黄为中焦热郁之象，寒热互结致成胃痞，以乌梅丸化裁治疗。方中乌梅为君，配辛热之干姜、桂枝温脏散寒，苦寒黄连清泻胃热，厚朴、陈皮、枳壳行气导滞，半夏和胃，制大黄、玄明粉通腑。全方共奏温中清热、行气通腑之功，获效良好。

2 寒热并用法在肺系疾病中的运用

经方用于肺系疾病最多的是麻黄类方，其中寒热并用，而且临床效果突出的是小青龙加石膏汤，此方即大小青龙汤的合方，治疗上感、哮喘、鼻窦炎、偏头痛、支气管炎、慢阻肺等，证候乃客寒包火，伴见寒饮内停而郁结化热之证。本方在肺系疾病中的运用极具特色，对有些慢阻肺、肺心病为外感所引发，表现为风寒束闭肺卫，内伏之痰饮复发，肺气郁闭而化热，严重者出现心衰、呼衰之象，单纯使用西药效果不理想的，配合本方能获得有效的控制。本方中寒热同用的配伍如石膏与细辛，在许多疾病中均常配伍使用，如治口臭，取其“火郁发之”，生石膏30 g大寒清热，合细辛3～4 g辛温散郁。细辛配石膏，细辛辛散，引石膏寒凉，达上清火，通络止痛，还可用于治疗咳喘、牙痛、偏头痛、鼻炎、关节痹痛等效果良好。

常用于肺系疾病的经方中，使用寒热并施法，还有《金匮要略》的厚朴麻黄汤。实质上此方即小青龙加石膏汤的变方，本证虽有表邪未清，但主要在于内饮挟热上迫，而致胸满气逆，喘咳并作。临床常用于慢性支气管炎、支气管哮喘及慢阻肺等由外感引发，出现咳喘上气、胸闷多痰之证者。

案例2.张某，男，81岁。2019年3月11日初诊。

患者因“咳嗽气喘反复20余年，加重3月”就诊。近3个月来受凉后咳喘交作，用西药治疗乏效。诊时患者恶寒鼻塞，咳嗽气喘，痰少质黏，两足浮肿，夜轻日重，桶状胸，听诊两肺满布哮鸣音，舌黯红苔中后黄腻，脉滑数。胸部CT提示慢支伴感染，肺气肿。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。中医诊断：喘病；证属风寒束表、痰热内蕴。治拟仲景法外解风寒、内清痰热。予小青龙加石膏汤。处方：

炙麻黄6 g，白芍15 g，细辛5 g，桂枝8 g，白术12 g，茯苓20 g，生石膏30 g（先煎），附子12 g（先煎），半夏12 g，化橘红5 g，薏苡仁30 g，炙甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次服。

复诊（3月14日）：咳嗽喘息大为好转，恶寒足肿均较前减轻。但见大便少干结，咽干，复上方加入生地10 g、莱菔子15 g。服用5剂，诸症悉除，续用金水六君煎善后。

按：该患者素有水饮，感受寒邪而引动内饮，正如《难经·四十九难》所说：“形寒阴冷则伤肺”，表现出恶寒、咳喘之症；肺失宣降，水湿失于输布则足肿；饮邪在内郁而化热，故见痰少质黏、舌红苔黄腻之象。小青龙加石膏汤寒热并施，宣中有降，使表寒散、水饮去、里热清，则诸症自除。

3 寒热并用法在心系疾病中的运用

木防己汤是《金匮要略》用于治疗痰饮病中支饮的方剂，所适用的病证：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”。与现今的心脏病表现相似，特别是与慢性肺源性心脏病较为相似，临床常用于慢性肺心病急性发作。本方集清热、益气、利水、通阳于一炉，立法严谨，变通灵活，为攻补并进、寒热同用之良法。肺心病发作大都表现痰饮水气阻肺，致呼吸急迫，伴心功能不全，故治以涤痰逐饮，通畅呼吸道，改善肺功能极为重要，方中常加三子养亲汤、二陈汤及石韦、薏苡仁、厚朴等降气涤痰、利水逐饮，以增强效果。临床辨证运用于各种心脏疾病，如先天性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉性心脏病、冠状动脉粥样硬化等治疗均有效果[3]。《金匮要略》治疗水气的方还有越婢加术汤、防己茯苓汤等，均采用寒热并用的药物配合，用于治疗心血管病，出现心源性水肿者。越婢加术汤可用于肺心病，由外感所引发而致喘咳多痰、水肿，出现肺心心衰者；防己茯苓汤可用于充血心衰合并水肿者。

案例3.杨某，男，63岁。2019年1月16日初诊。

患者因“反复咳嗽气喘20余年，加重伴足肿10 d”就诊。既往有慢性阻塞性肺病史，近5年以来症状逐渐加重，常伴气短、心悸，间歇下肢浮肿。10 d前因感受风寒，翌日发热，气喘，咳剧，卧床不起。入院经抗感染等治疗热稍退，但仍作喘，痰多色白质稠，转中医诊治。诊患者睑浮足肿，唇绀喘促，颈脉络怒张，夜难平卧，口渴肢冷，大便干结，舌黯苔薄腻，脉弦数。血常规：白细胞11.6×109/L，中性粒细胞78%。CT示慢支伴感染、肺气肿、心影扩大。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病。中医诊断：肺胀；辨证为阳虚饮停、邪热壅肺，属邪盛正衰之危候。治以温阳益气、泻肺化饮。予木防己汤加减。处方：

防己10 g，生石膏20 g（先煎），桂枝10 g，生晒参6 g，葶苈子20 g（包煎），茯苓20 g，半夏10 g，厚朴10 g，紫苏子10 g，黄芩10 g，莱菔子15 g，车前子10 g（包煎），自加粳米1撮。3剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

复诊（1月21日）：热除便畅，气喘明显减轻，足肿消半。继以上方去车前子，加桑白皮15 g，服7剂，血象正常，能平卧安睡。后以上方加益气健脾之味调理月余，症状基本控制出院。

按：该患者久病阳气虚衰，痰饮内伏，一旦感受外邪即引动伏饮，出现表里同病，痰饮化热壅肺，升降失司，表现为寒热互见、虚实夹杂之候。本案治需温清兼施，标本并举，主方用木防己汤，加葶苈子泻肺利水，莱菔子降气下痰。

4 寒热并用法在风湿病中的运用

经方中寒热并用治疗风湿痹痛的方剂，最为常用的是《金匮要略》治疗历节病的桂枝芍药知母汤。历节病属于多发的关节病变。本方现今大多用于治疗类风湿性关节炎，行之有效。方中采用辛温发表药麻黄、桂枝、防风、生姜，温阳药附子，健脾利水药白术，和胃清热药甘草与清热凉血药赤芍、清气分热药知母配合，能利水通络，生津清热。临床运用若关节肿痛加威灵仙、海风藤；若阳虚畏寒加附子、白术；若气血虚亏加黄芪、当归；若久病疼痛加蜂房、土鳖虫。白虎加桂枝汤为《金匮要略》治疗温疟方，然而本方适用“身无寒但热，骨节疼烦”，临床用于风湿热痹，亦颇有效果。《金匮要略》治疗风湿的防己黄芪汤随证加味，临床常用于治疗类风湿性关节炎。还有防己地黄汤亦为寒热同用之配方，可以用于治疗风湿性关节炎（痹证）之类疾病。

案例4.陈某，女，68岁。2018年11月26日初诊。

患者因“两手指关节肿痛畸形5年，加重伴活动障碍2周”就诊。曾在当地及省级医院住院多次，查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均升高明显，曾用激素、抗炎镇痛等多种西药，时好时差，严重影响生活。刻下：畏寒无汗，肤干面苍，纳入尚可，入夜口苦咽干，舌淡苔薄，脉小滑数。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹证；为风寒外闭、内有郁热，兼有气血两虚之候。宗仲景法治以温阳除湿、益阴清热。予桂枝芍药知母汤加减。处方：

桂枝8 g，赤芍12 g，生白术15 g，炙麻黄6 g，防风10 g，知母6 g，附子10 g，黄芩10 g，当归10 g，黄芪20 g，海风藤30 g，鸡血藤30 g，蜂房10 g，土鳖虫10 g，炙甘草6 g，党参12 g。每日1剂，水煎，分2次温服。

2019年1月2日诊：初诊方化裁先后服用1个月，关节肿胀疼痛减轻，复查类风湿因子减半，再以上方随证加减治疗。3个月后随访，晨僵已除，疼痛缓解，己能从事日常家务。

按：《金匮要略译释》云：“此属风湿留滞不去，郁久化热伤阴，筋脉痹阻之历节病。治当邪正兼顾，祛风除湿，通阳宣痹，佐以清热养阴。”选用桂枝芍药知母汤，方中炙麻黄、桂枝、附子通阳宣痹，温经散寒；知母、芍药清热养阴。诸药配伍，表里寒热兼顾，有温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。

5 寒热并用法在急重病中的运用

疾病至严重阶段，出现假象时，如真寒假热或者真热假寒时，使用正治法发生格拒时，使用反佐法的配方，即于大热回阳之剂加苦寒药，如《伤寒论》的少阴病，出现“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，阴盛于下，格阳于上，用白通汤加猪胆汁。还有通脉四逆加猪胆汁汤，用于病证出现阴阳两亡，极为危重之际。其实这种用法在临床上比较少见。最多见的是急危重症出现寒热错杂及正虚邪实，采用寒热并用，攻补兼施法。如《金匮要略》的大黄附子汤可治疗腹痛属于寒结里实之证者，原文云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本方临床能够治疗许多疑难危重病症，出现腹痛便秘、肢冷、脉紧，属寒结里实之候，随证加味使用。临床多用于慢性肾功能衰竭、肠粘连肠梗阻、急性胆囊炎、胆绞痛等。《金匮要略》治疗血证的黄土汤，临床常用于各种出血性疾病的治疗，方中以辛热的附子、甘温的白术与苦寒的黄芩、甘寒的生地黄配合，用于血证，大出血甚至出血性休克都有良好效果。

案例5.王某，男，47岁。2017年12月22日初诊。

患者因“上腹胀痛半月，纳食则加剧3 d”就诊。肝功能提示直接胆红素：32.7 μmol/L，血淀粉酶：167 U/L；腹部CT：胰腺管扩张，胆总管下段梗阻（小结石？）。以急性胰腺炎收住入院，予禁食、抑制胰液分泌、抗感染等对症治疗，症状未明显改善，腹胀明显加重，并多日大便未解，转请中医会诊。刻诊：患者痛苦貌，恶寒肢冷，恶心，腹胀满，舌淡苔白腻，脉沉细而弱。西医诊断：急性胰腺炎。中医诊断：腹痛；证属阳气不运、寒积内结。治以温阳散寒、通便止痛。予大黄附子汤加减。处方：

大黄15 g（后下），附子10 g（先煎），细辛5 g，当归10 g，枳壳12 g。3剂，每日1剂，水煎，少量频服。

次日矢气得通。上方加减续服，解羊屎状大便数十枚后症状明显缓解。

按：《金匮玉函经二注·卷十》大黄附子汤补注谓之：“此寒邪之在中下二焦也……非下则实不去，非温则寒不开，苟不大用附子之热，可独用大黄之寒乎。”方中大黄性苦寒，荡涤里实积滞；附子性辛热，温里散寒止痛，一寒一热，温通并行，辛苦通降，相反相成。

6 结语

经方中寒热配合的组方使用，相反相成，能够增加临床治疗效果。陆渊雷说：“中医学上所谓寒与热，与一般寒热之观念不同。例如热水与冷水合并，则相混而中和成温水……而药性之寒热则不然，一方中寒热并用则各奏其效，并不中和成温凉适中之剂。”[4]仲景之寒热并用法，为历代医家所沿用，临床运用广泛，运用得当疗效卓著。寒热并用的作用机理，就在于调节机能的失调。这里的寒热调节，可能还涉及表里出入的升降调节和正虚邪实的补泻调节。因为机体的大多脏器机能都是处于阴阳平衡状态的，一旦病变，就会出现阴阳失衡。所以近代药理研究，热性药对机体的各种机能具有兴奋作用，寒性药对机体的各种机能具有抑制作用，同用正好能够对失调的机能起双向调节作用。当然中药作用的机理比较复杂，可能还涉及神经、体液及免疫功能等多方面的调节，有待于进一步的研究。这种寒热并施、相反相成的药物配伍，显示了中药配方的精妙与技巧，为后世中医药临床处理疑难危重病证开启了思路。