杜晓泉运用湿热伏邪理论辨治溃疡性结肠炎临床经验
2020-02-14王延秋
郭 星 田 云 王延秋
(陕西中医药大学第一临床医学院,陕西咸阳712000)指导:杜晓泉
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)为消化系统常见的疾病,以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要临床表现[1]。本病具有发病率高,病发因素多样,病理机制复杂,病情迁延反复等特征,可发生于任何年龄,在欧洲和北美等发达地区患病率较高。由于生活水平的提高和饮食习惯的改变,UC在我国的发病率也逐渐升高。目前西医治疗UC主要是应用氨基水杨酸类、类固醇激素和免疫抑制剂等药物,多以缓解症状为主,但停药后症状易复发,且迁延难愈,长期使用有很多不良反应。中医治疗UC有其独特的优势,以辨证论治为前提,注重整体,临床疗效明显,且不良反应较少。
杜晓泉教授是陕西省名中医,师承国家级名老中医沈舒文教授,长期从事UC的相关理论和临床研究,临证时对湿热型UC有独到的见解。她认为UC湿热证型临床常见,发病具有易于诱发、反复发作、缠绵难愈等特点,病机总为脾胃虚弱、湿热郁阻,实质为湿热胶结,潜伏于内,致“湿热伏邪”,每遇诱因则发。笔者有幸跟师学习,现将其运用“湿热伏邪”理论辨治UC的经验介绍如下。
1 伏邪理论概述
《中医大辞典》[2]中释义:“伏邪,是指潜伏于体内而不会立即引起疾病的致病因素。”“伏”,藏也,常引申为“伏匿”,在中医理论中常指的是虽然存在但未显示的现象。“邪”在中医泛指各种致病因素,即不正之气。伏邪理论最早见于《黄帝内经》,曰“冬伤于寒,春必病温”。又有《素问·温疟》指出温病“得之冬中于风寒,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发……此病藏于肾,其气先从内出之于外”。指出温疟的发病因于冬时感寒,邪气伏藏,至春复感外邪或逢正虚而发病。可见经典的伏邪内涵多指伏寒化温一类的温热病[3]。后世伏邪理论得到延伸和扩展。清·刘吉人所著《伏邪新书》对伏邪有更深层次的认识,认为伏邪包含三方面内容:外病邪淫而不立即发病,过后才发;已经发作但未治愈者,病情伏藏;有初感但治疗不得当,使得正气损伤,邪气内陷,一时假愈,而后仍反复发作者。他还提出,伏气包括伏燥、伏寒、伏风、伏湿、伏暑、伏热,大大扩展了伏邪的范围。当代冮顺奎[4]认为伏邪发病,总的为伺机而发病,待时而发作。杜晓泉教授继承外感潜伏、逾时而发的“伏邪学说”,结合UC患者反复发作、迁延难愈的特点,认为UC反复发作的原因在于余邪未净,潜藏于内,遇诱因则发,并对其进行拓展,提出“湿热伏邪”理论,为中医防治UC奠定了一定的理论基础。
2 UC的发病特点以及与“湿热伏邪”的相关性
2.1 UC的病因病机特点 中医认为UC的病因主要与嗜食肥甘厚味、先天禀赋不足、外邪侵袭、情志失常、劳逸失调等有关。周福生认为本病病因多因饮食失节,或劳逸过度,或情志内伤,或素体脾胃亏虚,起居失慎,外加六淫侵犯,难以驱邪外出,从而引起脏腑功能失常[5]。周正华认为湿邪侵犯为致病因素,湿热蕴阻致疾病缠绵难愈[6]。杜晓泉教授认为过分安逸则气血流通不畅,过食肥甘则损伤脾胃,脾不运化,水食停滞,郁伏于中焦及下焦,久则化热。外邪引动,则表现出正气亏虚,湿热伏邪郁滞中下焦的症状。范恒强调UC发病的关键为湿、热、瘀,认为这三者所酿之伏邪是UC反复发作的重要因素,湿热为本病急性发作期的根本,而热、瘀为重要病机[7]。杜晓泉教授认为UC的发病机制还与湿热伏邪潜藏的部位紧密相关。大小肠层面较深,气血流动缓慢,所以外来病邪侵袭机体后容易潜伏于此处。有研究表明UC患者血液聚集性、黏滞性增高,血液流动速度减慢,肠黏膜血液灌注量减少,使肠黏膜细胞缺血而变性坏死,形成溃疡;毛细血管闭塞使血液瘀滞,微小血栓形成,使肠黏膜进一步受到损伤。以上为该病迁延难愈的重要病理机制,也是伏邪存在的有力证据[8]。
2.2 UC之大肠湿热证 北宋医家朱肱在《活人书·伤寒下利》中云:“湿毒气盛则下利腹痛,大肠如脓血,或如烂肉汁也”,《类证治裁·痢症》云:“症由胃腑湿蒸热壅,致气血凝结……夹糟粕积滞,并入大小肠”,均指出湿热之邪为本病关键病机。据统计,在杜教授临诊的诸多UC患者中,辨证为大肠湿热型者十之八九。大肠湿热证的形成与体质也密切相关,《黄帝内经》曰“邪之所凑,其气必虚”,薛生白亦云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”脾胃虚弱是湿热蕴阻的基础,外感湿热邪气是引发湿热证的重要病理因素。
2.3 UC与湿热伏邪 杜教授认为湿热伏邪不仅是UC的主要病理基础,并且贯穿了疾病始终。其认为湿热伏邪不同于一般的湿热证,湿热病邪通常停留于气分,流连三焦,而湿热伏邪稽留日久,由气入血,与血搏结,湿热酿毒挟癖,以致血络癖阻。UC复发/活动的关键在于湿热蕴肠,脂膜血络受伤,气血不调,大肠传导失司。湿为阴邪,其性重浊黏滞,湿与热合,热炽湿郁,充斥三焦。热入湿中,如蜜之黏滞,胶结不解。湿热伏藏,胶结于体内,难以清解,迁延难愈,成为“湿热伏邪”。湿重则阳微,热重则阴竭,致正气耗损,无力驱邪外出,使“湿热伏邪”潜藏于体内,每遇诱因而发。
3 运用“湿热伏邪”理论指导UC的治疗
大肠湿热证中,湿热蕴阻于肠道,肠道失司,表现为腹部疼痛、痢下赤白脓血、黏稠如胶冻、腥臭,或肛门烧灼、小便短赤,舌红、苔黄腻,脉数或滑数等。然而,湿热久伏,入血耗气伤阴,杜教授平日接诊的“湿热伏邪”患者常兼见食少神疲、心烦口干、少寐或不寐、舌质黯、脉细涩等。结肠镜提示:黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失,黏膜充血、水肿、质脆,亦可见黏膜粗糙,呈细颗粒状;病变处可见多发性、弥漫性溃疡或糜烂;可见结肠袋变浅、消失或变钝等[9]。杜教授针对“湿热伏邪”的蕴热、耗阴、伤气、伏藏、迁延难愈等特点,兼顾正气与伏邪的关系,临证治疗“湿热内伏型”UC,确立治疗总则为透邪、祛邪、扶正,着重“扶助正气”,“一面泄热祛湿,一面调气活血”。
3.1 泄热祛湿,清透伏邪 内外合邪、湿热阻滞、气机失司是大肠湿热证的主要病机特点。湿热壅滞,久稽深伏,肠道运化失司,为“湿热伏邪”导致UC迁延反复的关键。杜教授提倡“泄热祛湿之法”,多选用芍药汤、白头翁汤等方为基础,常用药物有黄芩、黄连、黄柏、白头翁、苦参、秦皮、大黄等。若以湿邪为重者,可加入广藿香、佩兰等行气化湿之品;若以热邪为重者,可于方中加入山栀、知母等清热泻火之品。此外,杜教授常在方中配生地黄、玄参、丹参等养阴凉营,竹叶、连翘等清解气热,薏苡仁等渗湿透热,使内伏营阴之湿热透达外出,以复肠道之气机。3.2 调气活血,化瘀通络 杜教授认为湿热伏藏于体内,可致气机不畅,或灼伤脂络,阻滞肠道中气血运行,久则气滞血瘀肉腐,发为本病。因此,气滞血瘀不仅是本病的发病因素,也是本病的结果,故治疗上应遵循辨证论治的前提,将调气活血法贯穿治疗始终。杜教授临证常用:陈皮、木香、厚朴、川芎、丹参、地榆炭、赤芍、五灵脂、血竭等。现代药理学研究表明,调气活血中药能显著改善结肠黏膜病理异常:如木香能降低炎性细胞趋化,抑制局部炎症反应[10];川芎可抑制血小板聚集,改善微循环[11];丹参能够抑制炎症因子释放,降低血黏度,促进黏膜修复[12];血竭能增强机体免疫功能,减轻瘀血所致的肠黏膜损伤[13]。诸药合用,可明显减轻UC患者临床症状。此外,杜教授认为临床上还应根据症状的不同各有侧重:里急后重、痢下赤白清稀者,重用理气药;腹部疼痛,脓血黏稠者,重用活血药。正所谓“调气则后重自除,行血则便脓自愈”。
3.3 健脾益气,扶正祛邪 脾虚是湿热伏邪的前提和基础,也是诱发湿热伏邪反复发作的重要因素。《景岳全书·泄泻》云:“泄泻之本,无不由于脾胃。”因此,针对大肠湿热伏邪,当补益脾胃之气,脾气健则抗邪有力,助邪外达。杜教授临证常于清化、清解之品中配伍参苓白术散等方,益气健脾,渗湿止泻,常用药物有麸炒白术、党参、黄芪、茯苓、砂仁、薏苡仁、苍术等,其中茯苓、砂仁、苍术、薏苡仁等药物具有健脾化湿、和中醒脾的作用,正合本病多以湿热为患的病机特点,以期扶助正气,使邪有出路,体现了清化湿热、扶正托邪的总原则。
4 典型病例
张某,男,55岁。2019年9月9日初诊。
主诉:反复黏液血便伴大便次数增加10余天。现病史:患者于10 d前无明显诱因出现黏液血便,色暗红,量少,日解10余次,自觉肛门坠胀,左下腹隐痛不适,纳差,发热,最高体温达38.5 ℃,全身乏困无力,消瘦,口干口苦,夜寐差,小便量少,舌质红、边有齿痕、苔黄腻,脉滑数。既往史:2012年3月因“溃疡性结肠炎”于西安某三甲医院住院治疗,效不佳;2012年8月因“溃疡性结肠炎”于陕西中医药大学第一附属医院住院治疗,后恢复尚可。辅助检查:电子结肠镜示溃疡性结肠炎(重度)。西医诊断:溃疡性结肠炎(慢性复发性、广泛结肠、活动期重度)。中医诊断:久痢(脾胃虚弱,肠道气滞,湿热内伏)。予芍药汤加减,处方:
赤芍30 g,葛根30 g,炒薏苡仁30 g,马齿苋20 g,地榆炭15 g,麸炒白术15 g,黄连15 g,黄芩15 g,木香6 g,甘草6 g。7剂。每日1剂,水煎,早晚饭前30 min温服。
9月16日二诊:腹泻次数较前减少,每日5~6次,大便中仍夹杂暗红色脓血,自觉肛门坠胀感,口干口苦减轻,左下腹隐痛不适,未再发热,仍纳差,夜寐差,全身乏困无力,小便短赤,舌暗红、苔黄,脉滑数。上方去葛根、黄芩,加川芎15 g、丹参10 g、血竭5 g,7剂,煎服法同前。
9月23日三诊:腹泻次数减少,每日2~3次,大便中夹杂少量脓血,肛门坠胀感减轻,无明显口干口苦,左下腹无隐痛不适,仍纳差,乏困无力,夜寐差,小便量少,舌质红、苔微黄,脉滑。于上方加党参15 g、茯苓15 g、砂仁6 g、苍术10 g、炒神曲15 g,14剂,煎服法同前。
10月6日四诊:诸症皆明显好转,腹泻每日1~2次,无脓血,偶有腹痛,乏困无力减轻,余症消失,舌质红、苔薄黄,脉弦细。上方去赤芍、炒薏苡仁、马齿苋、地榆炭、血竭,7剂,煎服法同前,并嘱患者禁食辛辣刺激之品,避免劳累。后遵上方加减治疗2月,患者症状缓解,随访至今未有复发。
按语:本案杜教授在诊疗过程中,详细询问患者病史,结合中医舌脉象等,认为患者素体脾胃虚弱,湿热伏藏于大肠,平素嗜食辛辣刺激之品,引动伏邪,阻滞气机,瘀血内停,损伤肠络,故症见腹泻、便下脓血、肛门坠胀,结合患者舌质红、边有齿痕、苔黄腻,脉滑数,辨病为久痢,辨证为脾胃虚弱,肠道气滞,湿热内伏,紧扣湿热伏邪深伏肠络之病机,运用芍药汤加减。方中葛根、赤芍清热解毒,凉血止痢;马齿苋、地榆炭凉血止血;黄芩清热燥湿;炒白术补气健脾止泻;木香、黄连清热化湿,行气止痛;炒薏苡仁渗湿透热。全方清热燥湿兼调气行血,促使邪气外出。二诊,考虑患者病程较长,久病入络,瘀阻络伤,故于前方中加入川芎调畅气机,丹参、血竭活血祛瘀,使滞于肠络之瘀血得以化解。三诊,患者服前方后脓血减少,肛门坠胀感减轻,但仍觉乏力、纳差,杜教授认为患者久痢,其病理性质为本虚标实,病位在大肠,与脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调相关,主要病机为湿热蕴肠、气血不调,则以清肠化湿为主,多重用血药,但始终把握祛邪与扶正的辨证关系,将固护胃气贯穿于治疗的全过程。继续以调气活血、化瘀通络为大法,兼扶正益气,故加用党参、茯苓、砂仁、苍术、炒神曲,诸药合用,祛邪不伤正,顾护脾胃之气,扶正以使邪有出路。四诊,患者湿热伏邪透达外出,气畅血行,脾胃功能得以恢复,四肢得以濡养,诸症好转,故以益胃健脾、调气清热为大法,巩固治疗2月,患者未再复发。
5 结语
杜教授在临证中灵活运用“湿热伏邪”理论,针对湿热伏邪导致的慢性反复发作的UC,临证辨证选方,合理化裁,兼顾邪正,扶正以透邪,透邪以护正,从而扭转大肠湿热型UC向耗气伤阴、酿毒化瘀方面转化,体现中医“先安未受邪之地”,先证而治的原则。此外,杜教授嘱患者应养成良好的生活、饮食习惯,保持心情舒畅,方能取得良好的临床疗效。