黄腻苔辨证刍议

2020-02-14王相东部环宇王郁金

江苏中医药 2020年2期

闫颖王相东部环宇王郁金

（陕西中医药大学，陕西咸阳712046）

黄腻苔，是指苔色黄而苔质颗粒细腻致密，紧贴舌面的一种舌苔特征，是舌苔色、质均发生变化的一种异常舌象[1]。根据《中医诊断学》[1]望舌一节的内容可知：黄苔主里证、热证；腻苔为湿浊、痰饮、食积。故黄腻苔的临床意义一般主里湿热，或痰湿、食积化热。然而临证发现针对舌苔黄腻者，仅从湿热论治，效果时显时不显，原因主要有以下几点：

1 苔黄并非全因热

苔色黄常常被认为乃邪热熏蒸所致。然黄苔不一定只见于热证[2]，正如清代郑钦安在《医法圆通·相舌切要》[3]中云“病人虽舌现黄苔，无论干黄色、润黄色、老黄色、黑黄色，并未见口渴饮冷，烦躁，恶热，便闭等情，切不可便谓大旺热极，当于阳虚……治法即在其中”。说明辨黄苔之意义不能一味只观其色，仍要根据全身症状，四诊合参。所以清代曹炳章融历代医家关于舌诊的论述在《辨舌指南·辨舌之颜色》中专述了黄苔的意义，云“阳明燥金从土化，故黄色应胃，盖白苔主表，黄苔主里，太阳主表，阳明主里，故黄苔专主阳明里证”[4]73，表明黄苔主邪在里。此外，本篇中又云“若苔黄厚而舌中青紫者，阴寒夹食也，甚则碎裂，口燥而舌不干者，宜斟酌温下之”[4]76，此时黄苔主寒证。因患者体内阳气不温，血失温运而停，舌中青紫；阳气不温，水谷不化而积，见舌苔黄厚，所以采用温法散寒，阳气得复，血行且水谷得以运化。另有清汪宏在《望诊遵经·诊舌苔垢条目》[5]中云：“苔如姜黄色，及松花色，津润而冷，或腹痛吐利者，阳衰土败也，苔黄中有小黑点，腹满嗌干者，邪传太阴也……舌苔黄黑，小腹胀痛，小便自利者，有瘀血也。”说明黄苔亦可见于阳虚或血瘀患者。刘恒瑞的《察舌辨证新法·黄苔类分别诊断法》[6]5中还提到黄腐苔，若中有裂纹，乃气虚不运化所致，不可用下法，当以补气。综上所述，黄苔主里证，并非皆因热，亦可见于阳虚证、血瘀证、气虚证等。

2 气机不畅，邪气凝聚是腻苔的根本病机

腻苔是苔质颗粒细腻，紧贴于舌面，或舌面上如涂油一层的病理舌象。其临床意义在《辨舌指南·辨舌之津液》[4]57记载“腻者有形，揩之不去，为秽浊盘踞中宫”，在《敖氏伤寒金镜录·二十舌》[7]27中载若舌苔黄腻而垢，或干涩深黄厚腻是表邪入里之候，宜用大柴胡汤以下之。由以上2条医家论述可知舌苔之腻乃为秽浊邪气入里太深，体内正气不能将其祛除于外而上泛于口所致。《敖氏伤寒金镜录·二十五舌》[7]29提到“表邪未罢，将欲化热，则舌见边白中黄，其苔必然黏腻。因为水停胸中而津不升。则作烦渴，甚则渴欲饮水，水入即吐矣，治以五苓散”。此处腻苔乃因水停胸中，津液不布，而停聚所致，故用五苓散可温阳化气利水。清代刘恒瑞在《察舌辨证新法·浓腐与浓腻不同辨》[6]14中指出：“浓腐与浓腻不同……若浓腻则中心稍浓，其边则薄，无毛孔，无颗粒，如以光滑之物刮一过者，此为浓腻，为阳气被阴邪所抑，必有湿浊、痰饮、食积、瘀血、顽痰为病，宜宣化。”此观点一则强调腻苔形成的原因在于邪气阻滞人体正气，导致气机不畅，邪气上泛，治疗应当宣化气机为主。一则指出腻苔可由水停或血瘀或食积所致。人体津液和阴血的运行主要靠气之推动，气滞则血凝，气滞则津停，进而见苔腻。唐亚平等[8]在腻苔的病性证素研究过程中，发现腻苔所涉及的病性证素共18个，除了出现频率最高的病性证素为热、痰、湿之外，其次是血瘀、气虚、阴虚等。因此，腻苔的根本病机在于邪气郁遏正气，导致全身气机不畅，邪气凝聚上泛。故临床治疗腻苔时当以调畅气机为主，气机恢复，邪正斗争，邪气得出。

3 五脏六腑失调皆可令苔黄腻

舌苔的形成乃胃之气阴蒸腾水谷之气上潮舌面所致，主要反映了脾胃的运化功能。故黄腻苔多认为由中焦脾胃湿热蕴结所致，然黄腻苔的形成与五脏六腑功能失常均有关，由上述一二观点可以看出黄腻苔的形成并非只因湿、热所致，主要还在于人体气的运动变化失常所导致的津液、血液运行不畅，邪气凝聚上泛。气为血之帅，津血同源，故气滞则血凝，气滞则津停。而人以五脏为中心，肺为生气之本，能宣发肃降全身之气；脾胃为生气之源，一升一降，构成气机升降之枢纽；肾为生气之根，气化水液；肝主疏泄，调畅气机。五脏六腑功能正常，调节人体气机，则能助津、血运行，保证邪气不能留滞。反之，五脏六腑功能失调，导致阴阳失衡，气血失常，津液代谢障碍，必然引起气机不畅，邪气上泛而苔黄腻。因此在临床上常遇黄腻苔患者可见于脾胃气虚证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、阴虚证、血瘀证等[9-12]。