肺癌靶向药物副反应临床治验3则

徐 婷 徐 力

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

近年来分子靶向治疗在肺癌治疗方面得到飞速发展，其对特异分子变化能够进行有选择性地靶向治疗，同时也减少了对正常组织细胞的损害，常用的药物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、安罗替尼、奥希替尼等。靶向治疗能明显改善患者的无进展生存期，但也有一定的副作用，最常见的如腹泻、皮疹、恶心和食欲减退等[1]，在一定程度上影响了患者的依从性。对靶向药物不良反应的干预，临床常予蒙脱石散止泻、氯雷他定抗过敏等对症处理，但易反复，效果欠佳。因此，很多医者寻求中药干预，并获得了较好的效果[2]。我们认为，靶向药物可归属中医学“药毒”范畴，因药毒损害脏腑，致脏腑气血阴阳失衡，治疗当以扶正固本为主。现整理徐力教授临床治疗肺癌靶向药物副反应验案3则如下，供同道参考。

1 萆薢渗湿汤治疗厄洛替尼靶向治疗后赤疹

张某，男，53岁。2018年11月21日初诊。

主诉：皮疹伴瘙痒1周余。2018年10月中旬于当地医院确诊为“肺腺癌（EGFR突变型）”，11月2日开始口服厄洛替尼靶向治疗，服药后1周余出现全身大量皮疹伴瘙痒，曾服用抗过敏药物，但效果不佳。刻下：头面、胸背部赤疹红斑成片，遇热加重，甚则糜烂渗液，瘙痒频作，夜间尤甚，口干烦躁，纳食不馨，夜寐欠安，小便偏黄，大便偏干，日行1次，舌暗红、苔黄，脉细滑。证属湿毒蕴结。治当：清热利湿，解毒化瘀。方选萆薢渗湿汤加减，处方：

萆薢30 g，生薏苡仁30 g，茯苓10 g，黄柏10 g，丹皮15 g，泽泻15 g，通草6 g，白蒺藜30 g，防风10 g，荆芥10 g，生甘草3 g，当归10 g，炒白芍10 g，鸡血藤30 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，紫草10 g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚温服。另予黄芩油膏，外涂于赤疹面，每日3次。

11月28日二诊：诉服药后赤疹伴瘙痒减轻，但仍时有散发，纳寐较前好转，舌脉较前相似。初诊方加僵蚕10 g、蝉衣6 g，续进14剂，煎服法同前。

12月12日三诊：诉瘙痒不显，赤疹未再增多，诸症情皆缓解。继予二诊方14剂巩固疗效，煎服法同前。

按：本案患者辨证属湿毒蕴结，肺经风热，总由禀赋不耐、药毒内侵而致。湿热毒邪蕴蒸肌肤，故皮肤出现红斑赤疹，伴瘙痒，甚则糜烂渗液；湿热毒邪内扰则烦躁；热毒之邪灼伤津液则口干，大便偏干，小便偏黄；日久气血精亏，肌肤失去滋润濡养，经脉运行不畅，从而气滞血瘀，出现阴不敛阳，动生内风，故夜间瘙痒更甚[3]，舌质暗红。萆薢渗湿汤方中萆薢、生薏苡仁、通草、茯苓、泽泻清热渗湿利水为主，配以黄柏清热燥湿、泻火除烦、解毒疗疮，丹皮凉血活血、解湿毒、利水湿[4]。原方去滑石一味，盖因其药性对热病津伤者不利。临证循“痒自风来，止痒必先疏风”，“治风先治血，血行风自灭”之旨，加当归、炒白芍、鸡血藤养血润燥；配以防风、荆芥辛温发散、疏风达表，祛全身上下之风；白蒺藜活血祛风；白鲜皮、地肤子、紫草清泻肺热、凉血消风；甘草清热解毒，调和诸药。肺癌实属本虚标实之证，故慎用过苦寒之品，方中茯苓、薏苡仁、当归、鸡血藤等亦有健脾养血之效。全方标本兼治，以达其效。二诊时，患者症情缓解，但赤疹仍有散发，故予僵蚕、蝉衣，加强疏散肺经风热之力。三诊时，继予原方以固其效。

2 泻心导赤散治疗阿法替尼靶向治疗后口糜泄

宋某，男，61岁。2018年9月12日初诊。

主诉：口腔溃疡2周余，伴腹泻4日。患者2018年7月于江苏省中医院确诊为“肺鳞癌，表皮生长因子受体（EGFR）突变型”，8月4日开始口服阿法替尼进行靶向治疗，服药后3周患者口腔黏膜出现少量溃疡，口服黄连上清丸后溃疡缓解，但大便次数增多，质稀。刻下：神疲乏力，舌边及颊黏膜出现多处溃疡，妨碍饮食，口干不欲饮，纳食少，夜寐欠安，小便黄，大便溏薄，日行4～5次，舌稍红、苔薄黄，脉细。证属心脾湿热，中气亏虚。治当清热祛湿，健脾扶中。方选泻心导赤散加减，处方：

生地黄15 g，黄连4 g，木通6 g，生甘草6 g，灯芯草6 g，炮姜炭3 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炒薏苡仁30 g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚温服。另予养阴生肌散，掺于溃疡处，每日3～4次。

9月19日二诊：诉服药后口干、口腔溃疡减轻，泄泻较前稍好转，日行2～3次，舌淡红、苔薄，脉细而弦。守原方加芡实10 g、当归10 g、炒白芍10 g。续进14剂，煎服法同前。

10月10日三诊：诉口内溃疡痊愈，大便成形，质偏软，日行1～2次，诸症情皆缓解。予二诊方14剂巩固疗效，煎服法同前。

按：口腔溃疡伴腹泻当属中医学“口糜泄”范畴，本案例证属心脾湿热，中气亏虚。《医碥》有云：“口糜泄，其证上发则下止，下泄则上愈……有患口舌糜烂而泻者，乃心脾二经之热。心开窍于舌，脾开窍于口，其热上攻，故糜烂。若移其热于胃与小肠，则运化失职，故泄也。”患者肺癌本身正气亏虚，加之药毒内侵，更易损脾气，无力运化水谷精微，不能布散，故口干而不欲饮，神疲乏力。泻心导赤散方中生地甘寒，凉血滋阴降火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热。木通与生地配伍，滋阴制火，清热利湿，共为君药。黄连既能清心火，又能清肠止泻；生甘草梢清热解毒，防木通、生地之寒凉伤胃；加用灯芯草甘淡，清心除烦，淡渗利湿，合黄连引火下行。诸药共奏清心泻火、厚肠止泻之功效。党参、茯苓、白术、炒薏苡仁健脾祛湿，培土生金。《医学读书记》中记载：“盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮。”借鉴王肯堂善用干姜治疗口糜的经验[6]，加用干姜炒炭，既能辅参术苓健运脾土，又守而不走，敛而能降，纳脾经上行之虚火，待湿热一去，口疮即愈。全方寒热并用，标本兼顾，以见其效。二诊时，患者脉象按之弦细，其病虽中虚湿热，但脉象蕴藏血虚肝郁之象，故加当归、白芍养血疏肝，芡实健脾止泻。三诊时，患者病情平稳，继予此方坚固。

3 知柏地黄丸治疗安罗替尼靶向治疗后鼻衄

许某，男，67岁。2019年2月13日初诊。

主诉：鼻血时作时止10日。患者2018年1月于江苏省人民医院确诊为“肺腺癌（EGFR突变型）”，2018年2月7日开始口服埃克替尼靶向治疗。近期复查胸部增强CT示右肺下叶肿瘤，病灶较前范围增大，右侧胸膜转移不能除外；骨ECT示全身多发性骨转移。提示患者疾病进展，考虑埃克替尼耐药可能。再次行基因检测，未见EGFR突变。于2018年12月26日开始口服安罗替尼靶向治疗。刻下：患者咳嗽偶作，口干少津，鼻血时作时止，色红，量不多，头晕眼花，耳鸣，胸闷心烦，腰膝酸痛，盗汗颧红，纳寐尚可，二便调，舌红、少苔，脉细数。证属肝肾阴虚，虚火上炎。治当滋养肝肾，凉血止血。方选知柏地黄丸加减，处方：

知母12 g，黄柏12 g，丹皮10 g，泽泻10 g，山萸肉30 g，熟地黄15 g，茯苓10 g，怀山药30 g，墨旱莲15 g，藕节炭10 g，茜草炭10 g，生甘草3 g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚温服。

2月21日二诊：患者诉服药后鼻出血次数减少，盗汗、头晕眼花等症皆好转，口干依旧，舌红、苔薄，脉细。守原方加麦冬10 g。续进7剂，煎服法同前。

2月28日三诊：患者诉服药后未再发生鼻出血，头晕耳鸣缓解，口干少津好转，余症情皆有改善。予二诊方14剂巩固疗效，煎服法同前。

按：肺癌治疗后鼻出血当属中医学“鼻衄”范畴。本案患者证属肝肾阴虚，虚火上炎。《景岳全书·衄血论治》曰：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多，正以劳损伤阴则水不制火，最能动冲任阴分之血。”而肺癌本为气阴两虚之象，药毒内侵，日久肝肾不足愈甚。肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络，故鼻衄，时作时止；精血不足，则出血量不大；肝阴不足，不能上滋头目，则头晕耳鸣；虚火上炎，则颧部烘热发红；虚火内灼，则见潮热盗汗；阴液亏虚不能上润，则见口干少津；舌红少津脉细数均为阴虚内热之象。《医方论》云：“六味地黄丸非但治肝肾不足。实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”知柏地黄丸由六味地黄丸加黄柏、知母两味而成，为滋阴降火之专用方，取“壮水之主，以制阳光”之义[7]。墨旱莲补益肝肾、凉血止血，藕节炭、茜草炭止血，甘草调和诸药。二诊时，患者口干依旧，四诊合参，仍为阴虚之象，故而加麦冬，以增养阴生津之效。三诊时，患者症情皆已缓解，故予原方续之。纵览全方，药病相当，因得速愈。