运用经方辨治呃逆临证撷要

吴旭浩 徐成贺 郑其进

（1.广州中医药大学祈福医院，广东广州511495；2.南方医科大学中医药学院，广东广州510515；3.广州中医药大学，广东广州510405）

呃逆是胃气上逆动膈的病证，以气逆上冲，喉间呃呃连声，气急声短，不能自制为主症[1]。现代医学称为膈肌痉挛，由膈肌与其他辅助呼吸肌痉挛性收缩，致声门突然关闭发声。一般可自行缓解，或通过物理方法而止；若超过48小时仍不止者，称为顽固性呃逆。“呃逆”在中医最早称为“哕”，如《素问·宣明五气》曰：“胃为气逆为哕”。张仲景于《金匮要略》中设专病“呕吐哕下利”而治。临证运用经方辨治呃逆疗效较佳，现探讨如下。

1 胃膈气逆，和胃降气

《黄帝内经》认为哕之病机为胃气上逆。胃居膈下，其气以和降为顺，诸病因致胃失和降，胃气冲逆膈气，并膈气上逆冲喉发声者，为胃膈气逆之呃逆。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》曰：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”，指出止呃当治病求本，辨清是小便不利，水气上逆致呃者，或是腑气不通，胃气上逆致呃者。临床上不可见呃止呃，当仔细诊察，以找出病之根本。病主在胃者，其基本病机是胃气不和，胃膈气逆，分胃寒气逆与胃虚郁热而治。胃寒气逆者，多由风冷、寒气呛胃，过食寒凉或一口吃不准，寒邪裹结胃气而致。症见呃逆气冲声响、有力，胸膈胃脘得温则舒，遇寒气逆甚，常喜热饮，舌淡红、苔白，脉紧。治宜散寒降逆，常用橘皮汤，以橘皮、生姜为主药治之。方中橘皮理气和胃，利膈开郁；生姜散寒，和胃降逆。胃虚郁热者，多由素体脾胃气虚或久病失治，热病耗伤胃津而致。症见呃声短促不得续，虚烦少气，舌红苔少，脉细数。治宜益气清热、和胃降逆，常用橘皮竹茹汤，以橘皮、生姜、竹茹为主药治之，并加用人参、大枣、甘草。方中橘皮、竹茹和降胃气，清解止呃；生姜和胃降逆，增强止呃；人参、大枣、甘草温补中气。心下痞闷者，可加枳实下气消痞。橘皮、生姜、竹茹、枳实等均为和胃降逆之要药。

案1.赵某，男，37岁。2012年8月30日初诊。

患者出海捕鱼遇险受伤，在治疗外伤及烧伤过程中出现呃逆不止，前后经中西药物治疗缓解不明显。刻诊：神清，精神疲倦，呃逆频频，呃声沉缓有力，纳呆，进少量流质饮食，喜热饮，手足不温，脘腹胀满，大便两日一解，舌淡红、苔薄白，脉弦紧。中医诊断：呃逆。辨证属胃寒气逆并肝气上逆。治以散寒降逆，理气和胃。方用橘皮汤加味。处方：

陈皮15 g，生姜30 g，代赭石30 g，枳壳12 g。3剂。每日1剂，水煎2次早晚分服。

服药1次，呃逆豁然而止，为巩固疗效，续服所剩煎好之药。随访1月，未再发作。

按：缘患者出海捕鱼，感受风寒外邪，寒邪呛胃，胃失和降，气逆动膈，故发为呃逆；寒气闭阻于胃，中阳被郁，阳气不能达于四末，故手足不温，甚至厥冷；胃主受纳、主降浊，胃阳被遏，胃失和降，故出现纳呆、脘腹胀满。橘皮汤出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。原方重用生姜125 g散寒和胃，降逆止呕，本案处方生姜故重用至30 g；陈皮理气和胃，利膈开郁。二药合用，使阳通寒去，胃气和降。脉象弦紧，脘腹胀满，故加用赭石平肝降逆，枳壳和胃气、理肝气。药味虽简，然切合病证，故奏奇效。

2 肝气冲逆，调肝降气

肝主疏泄，调畅气机，升降脾胃。肝气条达冲和，则脾胃升降有序。根据肝病实证的发生与演变，将其分为本气自郁，演变化邪，直中内生挟邪。病每从本脏本经之气病开始，多由情志抑郁或忿怒引起[2]。因肝郁非肝气之虚，郁则气实，气郁一定程度必然横逆。呃逆气急声响者，多以肝为主，因肝失疏泄，横逆犯胃，气冲动膈。症见呃逆声响，胸胁胀满，甚者牵扯胸胁而痛，每因生气或心情压抑诱发加重，舌红、苔薄白，脉弦。治宜平肝解郁，和胃降逆，常用旋覆代赭汤或奔豚汤加减，多以旋覆花、赭石、李根白皮、山茱萸为主药治之。旋覆花疏肝降气，活血散郁。赭石平肝降气止逆。《医学衷中参西录》曰：“赭石……其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐。”李根白皮为奔豚汤之主药，善治肝气奔豚。若药房不备此药，常用代赭石和山茱萸，也能呈李根白皮酸敛降气之用。如属肝气犯胃，并脾气不足者，则以旋覆代赭汤为主方，除旋覆花、赭石之外，以半夏、生姜降逆和胃，人参、大枣、甘草补益脾气。如属肝郁火旺，肝血虚不能柔肝，气冲动膈，又气血郁滞者，则以奔豚汤为主方，除李根白皮或赭石加山茱萸之外，尚用黄芩清泄肝胆郁火，川芎、当归、芍药养血调肝，葛根清胃降气，半夏、生姜和胃降逆，人参、大枣、甘草健脾和中。

案2.梁某，男，61岁。2015年10月22日初诊。

自诉反复呃逆已有4年，一般晨起即作，一次连声四五个，至半夜方止。曾服用中西药物，缓解不明显。患者平素脾气急躁，自感胸部有气走窜痛，亦有气从胃中上冲，甚则呼吸困难。刻诊：呃声洪亮有力，口干口苦，纳眠差，二便调，舌暗红、苔白，脉左弦右沉。中医诊断：呃逆。辨证属肝气上冲，肝胃不和。治以养血平肝，和胃降逆。方用奔豚汤加减。处方：

山萸肉30 g，赭石30 g，川芎10 g，当归10 g，葛根25 g，黄芩15 g，白芍20 g，甘草10 g，法半夏15 g，生姜3片，大枣5枚（擘）。5剂。每日1剂，水煎2次早晚分服。

服完1剂药，4年呃逆已止，患者欣喜来电相告。为巩固疗效，预防再作，嘱其继服余药。随访1年，未再发作。

按：本患者平素脾气急躁，经年累月呃逆，频频不能自止，气逆上冲，气乱走窜，辨证属肝气上冲。肝为将军之官，在志为怒，怒则气上，肝郁化热，并冲气上逆动膈，故见呃逆。木气克土，故脉左弦右沉。以奔豚汤清泄肝热，调肝平冲。《名医别录》曰：“李根白皮，大寒。主消渴，止心烦，逆奔气。”药房有李根白皮益佳，若未备此药，常用赭石和山茱萸代之，赭石质重性降，为重镇降逆要药，山茱萸酸敛入肝，温而不燥，补而不峻，为补肝要药。二药合用，则敛镇肝气，平冲降逆。川芎调理肝气，黄芩清其肝火，当归、白芍养血调肝，半夏、生姜、葛根和降胃气，大枣、甘草补脾护胃。诸药合用，降气止呃效佳。

3 肾虚饮动，平冲化饮

肾在志为恐，居下焦主水。惊恐伤肾，肾气不固，引动冲气；或肾阳虚，寒饮不化，饮动气冲，皆可引发呃逆。《诸病源候论》曰：“神志伤，动气积于肾，而气下上游走。”惊恐、肾虚饮动引起的呃逆，其病理与仲景所论之冲气奔豚及寒饮奔豚病机一致。《金匮要略·奔豚气并脉证治第八》言：“病奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”若发汗后，因烧针惊吓而发奔豚者用桂枝加桂汤主之。若发汗后，脐下悸，肾阳虚水饮动者，用茯苓桂枝大枣甘草汤主之。此类呃逆呃声低缓，多有受惊之因，常伴有手足厥冷，小腹冷，脐下悸动之状，舌淡苔白，脉沉。治宜平冲降逆、温阳化饮，方用桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤，单用或合方主之。方中桂枝温阳化气，或重用平冲降气，《神农本草经》曰：“牡桂，味辛，温，主上气咳逆。”茯苓化饮以伐肾邪，淡渗利水。桂枝、茯苓相须，温阳化饮，平冲降逆；芍药和营敛阴，敛固冲气；生姜、大枣、甘草培土制水。惊悸甚者，常加龙骨、牡蛎敛肾定惊。

案3.郑某，男，17岁。2017年5月13日初诊。

患者1月前因目睹其父发生交通事故受到惊吓，出现心慌、打嗝嗳气，害怕独处，曾服用西药及接受心理治疗未明显缓解。刻诊：呃声低缓，胸闷心慌，坐卧不安，口渴不欲饮，纳一般，眠差，小便调，大便不成形，每日一解，舌淡胖、苔薄白，脉沉滑。中医诊断：（1）心悸；（2）呃逆。辨证属肾虚水泛，水饮凌心。治以温阳利水，平冲降逆。方用桂枝加桂汤加减。处方：

桂枝20 g，白芍10 g，茯苓30 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），炙甘草10 g，生姜3片，大枣4枚（擘）。5剂。每日1剂，水煎2次早晚分服。

5天后复诊：自诉胸闷心慌明显缓解，已无打嗝，睡眠较前安稳。为巩固疗效，守原方3剂。1月后随访，未再发作。

按：本患者有受惊史，心神受惊动摇，不能自主而悸。《素问·举痛论》云：“恐则气下……惊则气乱。”惊恐则肾气虚，肾阳不化，下焦寒饮，循肾经挟冲脉而上犯，犯胃动膈则作呃逆，上凌于心则见心悸。本案重用桂枝20 g，一则取桂枝加桂汤之平冲降逆，二则取桂枝甘草汤之温通心阳；加茯苓淡渗利水，亦取茯苓桂枝大枣甘草汤之温阳化饮；加龙骨、牡蛎潜降肾气、安神定悸，亦合桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤之敛神定惊。诸药合用，兼取各方之意，故得以良效。

4 结语

顽固性呃逆的治疗应辨病与辨证相结合，治病求本。从胃、肝、肾及冲脉着手，病主在胃者，分胃寒气逆与胃虚郁热而治，常用橘皮汤、橘皮竹茹汤分别治之；病主在肝者，分肝气犯胃，并脾气不足和肝郁火旺，气冲动膈而治，常用旋覆代赭汤、奔豚汤治之；病主在肾者，多见肾虚饮动，治宜平冲化饮，常用桂枝加桂汤、茯苓桂枝大枣甘草汤。临证时除采取中医药治疗，还要嘱咐患者平素注意起居适寒温，调畅情志，避免不良情志刺激，饮食不可过快，少食生冷，对预防呃逆皆有助益。