孙伟辨治尿道综合征经验管窥

郑 敏 夏 平

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院肾内科，江苏南京210029）

尿道综合征，亦称尿频-排尿困难综合征，是一组以尿频、尿急、尿痛及排尿不适为主要表现的症候群。此病在已婚女性中较常见。在美国，每年有500万患者因该病就诊，英国的发病率在成年女性中可达20%～30%。然而，一项来自土耳其的研究显示，尿道综合征的诊断率仅为15%[1]。该病发病率高，诊断率低，且症状反复发作，因此，临床须加以重视。

现代医学认为尿道综合征主要与膀胱尿道感染或肌肉痉挛、尿道外口因素、排尿控制功能退化、雌激素缺乏、精神因素等相关[2]。目前尿道综合征的治疗通常采用改善尿道平滑肌舒缩障碍、口服雌激素、抗精神抑郁等，但疗效并不显著。近年来，多项临床研究表明中医药治疗本病疗效确切[3-5]。江苏省中医院孙伟教授专研中西医结合肾病30余载，对尿道综合征治疗颇有心得。孙教授认为，本病主要由于肾虚膀胱热所致，邪热客肾，郁结极甚而气血不能宣通，气不行则小便不畅，血不行则刺涩作痛，故以益肾清利活血法作为治疗尿道综合征之大法，常一举获效。笔者有幸跟师孙教授，现将其辨治尿道综合征之经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

古籍上并无尿道综合征的记载，但依据其临床特点，可将其归为中医“淋证”范畴。其病因病机最早载于《内经》：“阳明司天之政……病中热胀，面目浮肿……小便黄赤，甚则淋。”说明古人观察到在火热偏盛之年，人们容易发生尿赤和淋证这样的症状，故而热邪很有可能是淋证的重要病因。这与仲景的描述甚为相符，其在《金匮要略》中写到“热在下焦……令淋秘不通”，将其病机归为“热在下焦”，除指出热的病因外，明确指出本病的病位为“下焦”。华氏《中藏经》进一步提出“五脏不通……营卫耗失”皆可致淋，认识到淋证可能与全身脏腑相关。隋·巢元方之《诸病源候论》集前人之大成，对其病位病机作了高度概括，认为“诸淋，肾虚而膀胱热故也。”后世众多医家多遵循这种本虚标实的病机分析。明代以后越来越多的医家意识到此病与精神状态相关，如戴元礼在《证治要诀·淋闭》中指出，淋证与“气郁”有关。李中梓的《医宗必读》也提及妇女多郁，以致妇人气淋和石淋的发病率较高。清《冯氏锦囊秘录》中总结：“内经言淋，无非湿与热……然有因忿怒，气动生火者。”这既说明湿热之邪在本病发生发展中的重要作用，也提醒医家重视肝气不舒的致病因素。目前临床也的确常见本病在情志不舒、忧虑下发作或症状加重，患者也常伴有紧张、焦虑等情绪。当然不可忽视的是，《中藏经》所言五脏不通、营卫耗失等虚损状态是同样可以致病的。孙教授继承古人之旨，多从本虚标实论治本病，其病位在膀胱，与五脏关系密切，病机以本虚标实为主，其中本虚主要为肺、脾、肾三脏虚损，又以“先天不足”为根本，标实以气滞、湿热、血瘀多见。但因人群不同，有不同侧重。

1.1 肾气不足是发病根本原因 临床发现年老体弱，尿道结构异常，绝经后的女性更容易患尿道综合征[6]。孙教授认为本病发生与否，决定于肾气之强弱。年老体衰，或先天禀赋不足而致尿道结构异常，皆为肾气不足。《素问·上古天真论》云：“女子七岁……七七，任脉虚……天癸竭”，绝经后女性更容易出现肾精、肾阴亏虚。《诸病源候论》也认为诸淋皆与肾虚相关。肾为水脏，主水，司二便，肾虚则下元不固，膀胱气化失司，出现小便频数。流行病学研究提示女性尿道综合征的证型中以肾虚最为常见[7]。肾虚起始多以肾气不足多见，肾气虚日久可发展为肾阳虚，两种证型多见小便频数、腰膝酸软、形寒肢冷等。又因尿道综合征易误诊为尿路感染，误用寒凉性质的抗生素，进一步损伤肾阳，久之则气化无权施展，湿热积聚难除。患者平素多腰酸痛，怕冷，夜尿频数，舌淡、苔白，脉细弱。

1.2 五脏相关致疾病缠绵难愈 孙教授认为本病虽以肾虚为主，然五脏相关，相互影响，常一损俱损，治一脏而遗其他，令疾病反复发作，迁延不愈。（1）脾气不足，溲便为变。《内经》云：“膀胱者……津液藏焉，气化则能出”，膀胱的功能正常取决于脾肾的正常气化，与全身气机调畅亦相关，而脾为气机升降之枢，若脾虚则会导致气机升降失常，从而影响到膀胱正常气化功能。此外脾主肌肉，而尿道实际正是一群有序组成的肌肉，脾虚则肌群失调，故发此病。如《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变也。”（2）肺气虚寒，金不生水。肺为水之上源，经云：“饮入于胃……上归于肺，通调水道”，肺气虚寒，则津液难布，水道失司。如仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》所言：“肺痿……其人不渴，必遗尿，小便数。”因上虚难以制下，气不摄水故也。况肺肾乃母子相关，肺弱则下生肾水难矣，水无金生则水不能制火，易生热证，下焦之火亦挟水沸腾，则成淋证。（3）肝郁化火，湿热胶结。现代社会生活压力加大，很多女性出现精神烦躁或焦虑，尿频症状因此而发或加重，与气淋相似，并伴有胸胁不适、月经不调等。《证治要诀》曰：“气淋，气郁所致。”提示气机郁滞也是本病的病因之一。肝藏血，主疏泄，助膀胱气化。若患者情志不舒，气机郁滞，则膀胱气化不利，肝郁亦能化火，以致水火升降难以顺接贯通，湿热胶结为患。（4）心热移肠，清浊难辨。心主神明，具有统摄全身生理活动的功能，小便排泄正常也需心的参与。同时，心与小肠相表里，小肠具有分清泌浊的功能，心热下移于小肠，则小肠难分清浊，出现小便淋沥涩痛，频数而多，即《辨证奇闻》所言“小肠热而心亦热”。

1.3 湿热瘀阻为重要病理因素 淋证初期由于湿热毒邪的蕴结，下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，或外感湿热，内归脾胃，皆酿湿热，阻滞膀胱，发而为淋，淋证日久，正气耗伤，气阴亏虚，气虚则血行无力，阴虚则血黏质浓，致血行不畅形成瘀血，气血瘀滞，阻于脉络，影响膀胱气化功能，尿液不能畅下而致淋。瘀血一经形成，阻滞气机，壅塞肾关，瘀阻经络，反化热生湿成毒，致使病情更趋复杂缠绵。故《血证论》云：“凡复发者，其中多伏瘀血。”研究发现，女性尿道综合征患者盆腔内血流缓慢，提示本病与血瘀密切相关[8]。湿热血瘀既是病理产物，又是致病因素，贯穿于整个发病过程。

1.4 阳虚内寒遭外寒入侵收引 除上述病因外，孙教授认为寒邪同样不容忽视。《诸病源候论·诸淋病候》即有“寒淋”病名，“寒淋者……由肾气虚弱，下焦受于冷气……而成淋”。《三因极一病证方论·淋证治》也指出：“如寒……以至暴淋等。”如风寒之邪袭表，寒凝气滞，膀胱不利，则致淋证。然外来之寒为水气而通于肾，外寒之所中，常先有内寒，多由命门火衰，膀胱虚冷，复感外寒而致小腹拘急，所谓“诸寒收引，皆属于肾”。此外临床也常见寒热错杂之证，往往既有尿道灼热疼痛等湿热内蕴之证，又见小腹冷痛坠胀、腹冷等肾阳不足、寒困下焦之证，给治疗带来一定困难。

2 辨证论治

淋证的治疗，中医学者历来存在诸多分歧，如丹溪在《丹溪心法·淋》提出“淋沥赤涩皆内热也”，认为治淋当以清热为首要，不可乱用补法，强调“最不可用补气之药……热得补而愈盛。”张景岳指出：“凡热宜清，涩宜利……虚宜补”，他认为治疗此病，绝非一法可行，热证当有清利，虚证亦可温补，这与丹溪之论有较大出入。清·陈复正注重实际，治学严谨，其在《幼幼集成》写道：“小儿患淋……皆属于火热”，这部分解释了丹溪的见解，即对纯阳之体而言，热邪应当是淋证的主要原因。但应对纷繁复杂的临床患者时，应如《临证指南医案》所言需辨清虚实，正所谓：“治淋之法，有通有塞。”孙教授溯端竟委，融会贯通，主要从以下六个方面治疗本病。

2.1 益肾培元 不论从治疗疾病或预防疾病复发的角度来讲，益肾培元都是求本之法。主要措施有二：一补肾气，运用补气之品，如黄芪、党参等，孙教授认为黄芪“大补肾脏元气”，作为“补药之长”，直补肾中元气，而益一身之气。在补气药中据“阳化气”之理，佐温肾助阳药，如杜仲、淡附片等，化肾气而除内寒。二填肾精，选用平和益肾之药，如枸杞子、菟丝子、山茱萸等，尚可选用麦冬、玄参等以补金生水，二者相合，以求阴阳互生，致肾气源流不绝。对于西药抗生素等药物，孙教授认为寒凉损伤肾气，临床要慎用、少用。

2.2 补中益气 中气不足，气虚下陷是本病的另一重要原因，《万病回春》云：“酒欲过伤而成淋”，即是此理。对于这一类型，孙教授常宗东垣升补中气之法，以补中益气汤为治疗主方。一般认为，治淋证忌补，“气得补愈胀，血得补愈涩，热得补愈痛”，然此证患者余沥不尽，神疲无力，少气懒言，纳差，舌体胖大，脉虚细无力，愈服通利而愈甚，非用补气不为功。况一切淋证，日久中气必虚，虽有瘀浊未清，也必用补气之法。孙教授常以石韦、虎杖与参、芪、柴、升同用，石韦“主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道”（《神农本草经》），虎杖清热解毒利湿，《药性论》称其“治大热烦躁，止渴，利小便，压一切热毒”。佐清利于补气之中，使补而不热，并辅陈皮、枳壳，令补而不滞，此法补中有疏，方可见效。

2.3 辛散宣肺 肺为华盖，是人体与外界沟通的场所，又为娇脏，寒热皆所不宜。肾阳虚衰，必致肺阳不足，卫气难固，外寒入侵。寒遏于外，又致火郁于内，热不去而湿难除，必胶结为患。孙教授慧心独具，在治疗时必于方中加荆芥、白芷、细辛等一两味辛温之药，作用有四：一辛温以散外寒，防外寒加重内寒；二因势利导，以热引寒、升散郁火；三宣通肺气，肺气得宣，小便得利；四调气祛湿，气化湿亦化。此“提壶揭盖”之发挥。

2.4 疏清相合 古人有“淋属少阳”之训。少阳统辖胆与三焦，乃水气通行的道路。小柴胡汤证即有“小便不利”之描述。且膀胱连阴器，而阴器属厥阴肝经，因此湿热不只在下焦膀胱，亦在厥阴。对于精神症状严重的患者，从肝而治，常取佳效。孙教授认为仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗本病的重要处方之一，其一治“胸闷烦惊”，二疗“小便不利”，对于“一身尽重，难以转侧”亦有效。所谓“胸闷烦惊”指患者抑郁、焦虑的精神状态，“小便不利”描述排尿不畅，而“难以转侧”正符合患者久治难愈后的辗转难眠的情景。方中柴胡、黄芩以疏少阳，大黄清热，茯苓除湿，龙骨、牡蛎安神治烦，人参、大枣养耗伤之肝血。共成疏肝清热，安神解郁之功。当然除了药物治疗外，对患者心理疏导尤为重要，有助提高疗效。

2.5 清心通淋 除补法之外，清心通淋是自古以来治疗诸淋的又一大法，对于湿热蕴结、侵及三焦诸证，均须以清心通淋之法治之，以八正散、清心莲子饮或导赤散加减。《丹溪心法·淋》：“心清则小便利。”事实上清心通淋法贯穿本病各型的治疗过程中。孙教授常以清心泻火为君，臣淡渗通淋，佐养阴清热，清心泻火药如郁金、淡竹叶、灯芯草、连翘、黄连等；淡渗通淋药如车前子、泽泻、茯苓、瞿麦、萹蓄、猪苓等。火热盛者，需用黄连等清热峻猛之药，宜中病即止，解毒而不伤阴损气。

2.6 活血通瘀 如果清补之法不能奏效，则要意识到血瘀的存在，“小便者，血之余也”，因此，对小便淋涩不畅，必须治血，若病已及络，更非活血通络不能治，然此病病本为虚，故慎用耗气破血之品。孙教授临床喜用丹参、丹皮、赤芍、益母草，多有一药二用之意，或活血行水，或活血兼清热。但一味活血化瘀，清利收涩，反致阴血逾伤，瘀血更加干涸，故孙教授在治疗时每于方中加入当归、白芍等养阴生血之品，所谓“血既充满，则滋溲下润，自然流通”。

3 验案举隅

李某，女，51岁。2018年12月13日初诊。

患者1年前自觉尿频尿急，自行缓解。半年前病情加重，尿频尿急尿痛反复发作，平时经常尿后不久又有便意，点滴而出。刻下：尿频尿急尿痛，尿后不久又有便意，点滴而出，睡眠差，胸闷不适，易醒，饮食可，大便干结，日行1次。查尿常规示：尿蛋白（-），尿隐血（-），细菌（-），尿红细胞计数0个，尿白细胞计数0个，心电图及心脏超声未见明显异常。舌偏淡、苔白腻，脉细弦。中医诊断：淋证。辨证属脾肾气虚，湿热阻络。治以健脾益肾，清利和络。处方：

生黄芪30 g，潞党参15 g，炒白术15 g，制苍术15 g，老苏梗12 g，泽泻15 g，虎杖20 g，广郁金15 g，石韦20 g，土茯苓30 g，金钱草30 g，荔枝草30 g，车前草15 g，川续断肉15 g，仙鹤草30 g，厚杜仲20 g，菟丝子15 g，淡竹叶12 g，猪苓15 g，黄蜀葵花20 g，醋柴胡10 g。14剂。水煎，每日1剂，分3次口服。

2018年12月27日二诊：药后症状较前好转，仍感小便不适，尿后不久又有便意，点滴而出，大便日行1～2次，偏干，使用开塞露，睡眠较差，右侧乳腺不适，行钼靶检查未见异常，有肩周炎病史，上举受限，膝关节酸痛，纳可，烘热，阵汗出，有痔疮。上方加制香附10 g、制大黄12 g、槐花15 g，14剂，水煎服。

2019年1月17日三诊：服用上方后症情好转，尿后偶有排不尽感，汗出，烘热，视物模糊，双脚冷，右上臂上举受限，左腰部疼痛（2天前外伤病史），膝关节酸痛，大便日行1～2次，偏干，使用开塞露，痔疮反复，睡眠欠佳，夜间睡着后易憋闷而醒，纳可。上方去猪苓加蜂房15 g、椿皮15 g，14剂，水煎服。

2019年1月30日四诊：尿道刺激症状改善，膝关节酸痛好转，潮热，稍有鼻出血，无夜尿，无尿沫，大便日行1～2次，纳可，多梦。上方去椿皮，加焦山栀12 g，7剂，水煎服。

按：本案患者年老体弱，致脾肾日虚，气虚湿阻，久郁成热，湿热阻络，故见尿频尿急尿痛，湿热蕴结，侵及三焦，故眠差，胸闷，大便干结。方中以参、芪、术、仲等益肾健脾，淡竹叶、石韦、猪苓等清心通淋。方中柴胡作用有二，一则合参芪补中益气，取甘温除内热义；二则疏肝解郁，疗患者气机不畅，湿热郁结。全方共奏益肾健脾、清利通络、泻热除浊之功，初见成效。二诊加强清利泄浊，疏肝解郁，收效显著。本案另一特点在于患者主诉繁多，尿频尿急尿痛，膝关节疼痛，视物模糊，胸闷，乳腺不适等并见，然孙教授把握其主要病机，以益肾清利、活血和络治之，终收奇效。

4 结语

尿道综合征是一种常见的自限性疾病，但因为其较大的医疗花费和生活质量的下降令患者深受折磨。在排除泌尿系统感染之后只能采取保守治疗，仅仅是用药物去控制症状，但这对于饱受痛苦的患者来说是远远不够的。显然，中医药是一种很好的治疗方法。孙教授认为尿道综合征属“淋证”范畴，病位在膀胱，病因病机与五脏密切相关，故孙教授临证治疗以肾为先，兼顾五脏，培补肾元以治肾，补中益气以治脾，辛散宣肺以治肺，疏清相合以治肝，清心通淋以治心。同时孙教授意识到湿热、外寒等病邪与本病发生发展密切相关，故而在治疗时，常贯穿使用清热、温里、解表之法，如佐清热利湿药以除湿热，佐温肾助阳药以除内寒，佐解表散寒药以祛外寒。血瘀是疾病发展到后期的主要病理因素，故而孙教授治疗此病时，常选用补血活血之品，祛瘀以生新。值得注意的是本病因与郁证相关，变证繁多，临床需仔细甄别，并注重心理疏导，如《黄帝内经》言：“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦。”