黄芪、夜明砂、潼蒺藜治疗糖尿病视网膜病变经验——仝小林三味小方撷萃

赵晓华，顾成娟，朴春丽

（广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518000）

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，根据严重程度主要分为非增殖期糖尿病视网膜病变和增殖期糖尿病视网膜病变，是眼部四大致盲病之一[1]。仝小林院士认为眼络病出现在糖尿病病程发展的“虚损阶段”，气虚络瘀为主要病机，基本治法为益气活血通络，在临床中常选用黄芪、夜明砂、潼蒺藜三味药物配伍治疗。

1 气虚络瘀为基本病机

中医认为，眼与内在的脏腑的密切关系依靠“络脉”贯通，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”；《素问·五脏生成篇》曰：“诸脉者皆属于目”，都说明眼与经络的关系密切而且重要。而络脉的分布由大到小纵横交错，相似于微血管走行特点，故视网膜病变归属“络”病。仝小林院士认为，眼络病变也是糖尿病的特异性病变，将经历络滞、络瘀、络损等病理过程，因此活血化瘀通络亦是治疗眼络病变的基本法则。因肥胖型糖尿病和消瘦型糖尿病病理基础不同，肥胖型糖尿病合并视网膜病变多是痰、瘀、湿等交互为患，因此活血化瘀通络的同时应注重化痰利湿，消膏降浊等；消瘦型糖尿病合并视网膜病变多是热伤血络所致，故应注重清热凉血通络[2]。

既往的实验研究通过对3、6、9、12个月不同病程糖尿病大鼠视网膜微血管病变的观察,初步揭示了络病病理改变的现代生物学基础，即早期血行不畅主要表现为局部微循环血流动力学和全身血液流变学的异常，呈现瘀滞样的病理现象；中期气滞血瘀阶段以血液细胞成分及血管壁周细胞、内皮细胞的功能损害为主，而微血管并无明显病变；后期痰瘀凝结阶段主要表现为细胞外基质的增多，多种血管生长因子的高表达，新生血管的形成，发生纤维化或硬化改变。从而证实了络脉与微循环具有一致性，络病的本质是微循环障碍基础上的纤维化病变[3]。

2 补气通络明目为基本治则

糖尿病视网膜病变一般发生在疾病中晚期，主要病机是气虚络瘀，治法主要以益气活血通络，调整局部微血管血流动力和血流变的功能状态。常加用黄芪补气通络。南征教授认为，消渴治疗以散膏为核心[6]，散膏是人体气化之枢纽，与脾胃的升降传输、肺的治节宣肃、心的精神调摄、肝的升发疏泄、肾的精气开阖、经络的连接、三焦的升降相互为用，共同完成水谷的运化和气血精微的输布[7]，治疗以滋阴清热，益气生津为大法，常用黄芪配伍成相应的药对，黄芪配知母益气养阴，黄芪配人参扶正补气，治疗消渴之倦怠乏力，动则汗出之症，黄芪配活血通络药物治疗消渴气虚血瘀之症。

3 三味小方配伍意义

黄芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方，可改善糖尿病视网膜病变络脉瘀滞的病机，又可兼顾血糖的目标靶，同时夜明砂、潼蒺藜又可直入肝经，养肝明目。需注意，眼络病变至络瘀、络损阶段，因瘀阻血络，络损血溢，易于发生出血，对于眼底出血者，应慎用水蛭、桃仁等活血化瘀通络之品，以防加重出血，而出血严重者应禁用。

黄芪首见于《神农本草经》，在《本草纲目》中始称黄芪[4]，具有补气升阳、固表止汗、养血生津、利水消肿、行滞通痹、托毒排脓等功效。在《名医别录》中明确记载其有“止渴”的功效，《日华子本草》中记载“黄芪恶白鲜皮。助气，壮筋骨……消渴……并治头风热毒，赤目等”。研究表明，黄芪是明代以前治疗消渴相关病症的常用药物[5]。黄芪有效调节血糖，态靶双调。现代药理研究[8]显示，黄芪中黄芪多糖能够有效调节机体免疫功能，改善胰岛素抵抗。黄芪甲苷也有明显降糖作用，并且可以促进胰岛素的分泌，改善胰岛素抵抗，减轻氧化应激及炎症反应，同时对血管内皮细胞和平滑肌损伤有保护作用，有效防治糖尿病周围神经病变、糖尿病心肌病、糖尿病足病、糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变[9-11]。

夜明砂为蝙蝠科蝙蝠属多种蝙蝠的干燥粪便，始载于《神农本草经》，入肝经，其味辛寒，主清肝明目，散瘀消积，临床常用于治疗各种眼症、厌食症、小儿疳积等[12-14]，《本草求真》记载夜明砂为“治疗盲障翳之圣药”。仝小林教授认为夜明砂可活血消积、清肝明目，辛能宣通活血通络，尤适用于微血管循环障碍的糖尿病视网膜病变的患者。黄芪与夜明砂组方，可增强益气活血之功，并能引药入经直达眼络。同时仝院士认为夜明砂为动物粪便，既能明目消积，宣通眼络，又可行腹中血气，破寒热积聚，调整肠道菌群，达到预防和治疗糖尿病眼底微血管并发症，同时可调节肠道菌群协助降糖[15]，临床中发现早期使用活血通络药的患者其并发症的进展程度比中、后期应用的患者明显缓慢。

潼蒺藜别名沙苑子，记载首见于《图经本草》，其性甘、温，入肝肾经，功效主要是温补肝肾，固精缩尿、益肝明目。现代药理学研究显示，沙苑子化学提取物可以降低糖尿病小鼠血糖[16]。同时医学一致认为，糖尿病与氧化应激、慢性炎症密切相关，多项研究认为，沙苑子具有抗炎、抗氧化、改善血流变学等药理作用[17]，而其主要成分黄酮类化合物主要能提高抗氧化酶活性，清除体内自由基。

4 合理量效为疗效关键

2015版《中国药典》记载，黄芪临床用量范围9～30 g，仝小林院士善于用黄芪治疗糖尿病相关并发症，常以中小剂量10～20 g治疗糖尿病多汗症，在治疗糖尿病肾病水肿及蛋白尿时，重用黄芪30～90 g，取其利水通利之功，同时仝院士认为，黄芪更擅补经络之气，可有效治疗气虚血瘀之症，黄芪起步120 g[18]，在治疗糖尿病视网膜病变中，可予大量黄芪发挥益气通络之功。在2015版《中国药典》中未收录夜明砂，高昂等[19]对其进行了药学研究，可治疗小儿夜盲症、虫疳目暗、白内障等多种眼科疾病，用量15～100 g，临床上仝院士常用6～15 g进行组方。2015版《中国药典》记载，潼蒺藜用量为9～15 g，仝院士临床运用也按照此量处方。

5 病案举例

张某，男，67岁，2019年6月8日初诊。主诉：发现血糖升高12年，视物模糊3个月。患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚腻，12年前体检时发现血糖升高，空腹血糖12 mmol/L左右，在当地医院诊断为“2型糖尿病”，予盐酸二甲双胍片口服降糖，未定期复诊，平素未监测血糖。3个月前患者逐渐出现视物模糊，视力下降。体格检查：口唇紫绀，舌暗红，苔黄厚腻，舌底络脉青紫迂曲，脉弦滑数。BMI：26.8 kg/m2。辅助检查：糖化血红蛋白10.2%，空腹血糖13 mmol/L。眼底照相：糖尿病视网膜改变（非增殖期）。西医诊断：2型糖尿病视网膜病变。中医诊断：视瞻昏渺（湿热瘀阻）。处方：葛根芩连汤加黄芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方。方药组成：葛根 30 g，黄连30 g，黄芩15 g，桃仁9 g，黄芪30 g，夜明砂15 g，川芎15 g，潼蒺藜15 g，干姜10 g，甘草 30 g。28剂，水煎服，每日1剂，分2次服。西药：盐酸二甲双胍片1.0 g，每日2次，阿卡波糖片50 mg，日3次（三餐时嚼服），糖尿病饮食、运动教育。二诊：诉空腹血糖8～9 mmol/L，视物模糊稍减轻，体质量减轻3 kg，舌脉同前，前方加黄连25 g，28剂，煎服法同上。1个月后患者诉空腹血糖一般波动于5～7 mmol/L，复查糖化血红蛋白8.2%，视物模糊明显好转。仍用原方加减续进以巩固疗效。

按：患者属于肥胖糖尿病患者，口唇紫绀，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数，均属湿热瘀阻之像，仝小林教授认为患者以气虚血瘀为因，湿热瘀阻为态，故以葛根芩连汤加桃仁、川芎，清利湿热兼活血化瘀，方中用葛根为君，配伍臣药黄芩、黄连清利湿热，同时葛根、黄芩、黄连苦寒，为仝教授降糖之靶药，加用干姜制约黄连、黄芩苦寒之性，同时加用桃仁、红花行活血化瘀之功。本案患者为肥胖糖尿病患者，糖尿病病程较长，加之已出现视网膜病变，气虚血瘀较为明显，眼部血流循环障碍，故配以黄芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方，益气活血通络。黄芪补气通络，气行则血行，夜明砂、潼蒺藜均入肝经，夜明砂散瘀明目，潼蒺藜养肝明目。