快速康复外科在结直肠肿瘤手术围手术期中的应用与思考*

韩梦云，周琪，丁义江

1南京中医药大学 江苏南京210023

2南京中医药大学附属南京中医院 江苏南京210001

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。近年来，CRC的发病率逐年上升，据2015年中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在恶性肿瘤中均位居第五位[1]。手术切除仍是首选治疗方法，随着对患者围手术期管理的重视与发展，临床医护人员整合管理措施，以减轻患者的生理和心理应激反应，促进患者的康复。

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念最初由丹麦外科医生Henrik Kehlet提出，它指的是采用一系列围手术期管理方法和循证医学证据，以减少手术患者的生理和心理的创伤和应激反应，从而实现快速康复，提高患者术后生活质量[2]。近年来，ERAS的理念在国内外得到了迅速的发展和应用，基于ERAS理念的干预措施可以取得令人满意的应用效果，在结直肠肿瘤手术中也有相关报道[3-4]。我国相关专家也制定出适合我国临床实情的ERAS专家共识及路径管理指南。然而，临床医师对ERAS的概念仍存在一定争议，其在CRC中的部分应用研究证据强度不高[5]。本文对目前ERAS在结直肠肿瘤手术围手术期的应用现状作一综述。

1 ERAS理念

ERSA是围术期的综合管理措施，无明确的适应证范畴。ERAS的围手术期管理包括：选择合适的患者，进行术前健康教育，避免机械性肠道准备，避免过度的液体灌注，采用多学科微创手术，多模式疼痛管理，早期下床活动，早期经口进食等内容，其核心是控制和减少患者的围手术期应激反应，以加快术后康复[6]。ERAS的成功应用需要临床医师、护理人员、麻醉师、营养师、疼痛管理医师以及患者、陪人共同配合。在临床实践中，ERAS的最终目标不是缩短住院时间、降低住院费用，而是要实现更快、更好的康复，提高患者术后的生活质量。

2 ERAS措施

2.1 术前宣教

研究表明，术前存在因手术而产生焦虑、抑郁的患者比例分别约为80.7%、68%，过度的心理应激对手术前后的管理配合有负面影响，增加手术过程的风险和术后并发症的发生率[7]。大多数患者缺乏ERAS和结直肠肿瘤手术的相关知识，应告知他们围手术期的预防措施、ERAS和手术方式、麻醉方式、术后可能出现的情况和恢复时间，以尽量减轻患者的恐惧和焦虑，使患者顺利度过围手术期并减少术后并发症。术前及时有效的宣教可令患者的心理调适更为理想，也有利于增加患者对医护人员的信任。

2.2 术前肠道准备

术前常规肠道准备容易导致电解质紊乱、肠道菌群失调和肠黏膜屏障损伤，且未见降低术后切口感染、吻合口漏等的发生率[8]。目前，ERAS倡导的非常规术前肠道准备已成为临床应用中的要点之一[9]。然而，患者术中肠道内粪便较多会影响手术视野和腹腔清洁，进而增加手术难度和术后并发症，如何在减轻常规肠道准备引起的电解质紊乱和肠黏膜屏障损伤的前提下，获得应有的肠道清洁度，仍有待进一步研究。

2.3 术前禁食

传统的术前禁食水需要8 h，以避免麻醉期间的反流和误吸。研究表明，若患者不存在胃肠梗阻，可在手术前6 h进食半流质，并在手术前2 h进水，这不仅未增加麻醉期间反流和误吸的风险，相反，它会减少因术前饥饿、口渴、恐惧、烦躁等引发的情绪问题，并有效减少患者发生术前低血糖的情况[10]。ERAS理念倡导患者术前口服碳水化合物饮料用于代谢准备，建议术前12 h口服10%葡萄糖1 000 mL，术前3 h口服10%葡萄糖500 mL。有研究表明，术前口服或静脉注射碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗的发生率，减轻分解代谢，缩短住院时间[11]。然而，需要指出的是患者术前8 h禁食水的传统观念已深入临床，这对ERAS在临床中的应用有限制，需要多学科团队合作，以确保在临床上安全有效地实施ERAS。

2.4 抗生素应用

ERAS主张在结直肠癌围手术期合理使用抗生素，而不是传统的长期使用抗生素，预防性使用抗生素可以有效降低患者术后发生感染的风险。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》提出：结直肠手术患者建议在术前30～60 min预防性使用抗生素；因单一抗生素和多剂量方案具有相同效果，在手术时间＞3 h或术中出血量＞1 000 mL的条件下，可在术中重复使用1次；此外，抗生素的选择应是针对厌氧菌和需氧菌两种。在临床实践中，对于开展结直肠癌手术患者，第二代头孢菌素通常用于预防性使用，对于过敏患者，可以使用左氧氟沙星代替。术后预防性使用抗生素的时间应控制在24～48 h。如果出现特殊情况，可以考虑延长用药时间或更换抗生素。

2.5 导管管理

胃管管理：术前放置胃管并未见降低患者腹痛、腹胀、术后吻合口漏的发生率，但由于胃管的放置会干扰通气，影响咳嗽动作，容易引起痰液积聚而导致肺部感染，胃管刺激咽喉也可引起反射性干咳和恶心呕吐，并在持续胃肠减压的过程中因负压吸痰可能损伤胃黏膜而引起胃出血，胃液排空容易导致低钠血症和低钾血症[12-14]。在结直肠肿瘤手术中，ERAS主张如果未见明显的症状，如腹胀、胃潴留和肠梗阻，在术前不常规放置胃管。在特殊的情况下，胃肠减压可考虑用于术后严重的腹胀或难治性呕吐。

导尿管管理：在传统的管理模式中，结直肠癌术后留置尿管的时间为1～2周，定期无菌消毒保持尿道口清洁，每天冲洗膀胱1～2次，并清洁会阴部。一项关于手术后导尿管留置术与感染之间关系的研究发现，留置导尿管超过2 d可能会引起医院感染，该研究建议尽量减少留置导尿[15]。早期拔除尿道导管可以降低尿路感染的风险，增加患者的舒适度，减少对尿道的不良刺激。与开腹手术相比，腹腔镜手术更有助于辨别血管和神经等重要结构，特别是在盆腔手术中，这对降低术后尿潴留的发生率具有相当大的优势，从而有助于早期拔除导尿管，符合ERAS理念的建议。

引流管管理：术中应根据具体情况来选择引流管的放置，腹腔引流管的引流情况是术后早期发现和观察吻合口漏的重要窗口。然而，基于肠内容物或脓液提示临床吻合口漏的能力较低[16]。此外，留置的腹腔引流管令患者疼痛加重，也可能发生管道感染和其他不良刺激，降低了患者进行术后康复活动的积极性。ERAS主张腹腔引流管应早期拔除，从而加快术后患者的康复。因此，在条件允许的前提下，应注重选择性地而不是常规地使用导管。

2.6 术中保温和控制补液

术中应注意监测体温并采取相关保温措施，防止术中发生低体温。结直肠肿瘤手术会导致热量流失，低温会加大复温过程中的压力，从而影响凝血机制，血液细胞功能降低，增加心血管负担等不良反应，不利于ERAS的实施。术中保温和术后早期复温可以减少术中出血、术后感染及心脏相关并发症，以及减少分解代谢[17]。ERAS主张输液量应结合患者的需要补液。控制液体摄入量有助于减少术后并发症，缩短住院时间[18]。此外，口服补液是避免过量液体引起胃肠道水肿的主要方法。过量液体对胃肠功能的影响主要表现为肠功能的延迟恢复和吻合口漏的发生率增加[19]。

2.7 镇静镇痛

ERAS倡导围手术期无痛无压力，充分缓解手术带来的疼痛是快速康复计划的重要组成部分，是有利于患者早期下床活动和早期经口营养的必要前提，同时也是减轻患者手术应激反应的重要途径[20]。可根据患者情况，选择性地给予术前镇静剂，以减少术前恐惧和躁动。术后有效镇痛可利于早期下床活动，以促进患者术后早期肠功能的恢复，而术后早期能否下床活动与EARS的成功与否存在相关性[21]。有研究发现，结直肠肿瘤术后使用外周吗啡受体拮抗剂可减少恶心、呕吐和肠麻痹[22]。术后发生肠麻痹将延长患者的住院时间，也有研究表明，连续硬膜外镇痛可以缓解疼痛并有助于控制肠麻痹[23]。

2.8 术后饮食及活动

有效的术后饮食管理以及术后早期下床活动是ERAS实施过程中不可忽视的环节。腹部手术后6～12 h，小肠的蠕动、消化和吸收能力已经基本恢复。结直肠癌术后早期肠内营养可促进胃肠蠕动、减少肠道菌群紊乱可能，从而促进胃肠功能和生理功能的恢复，有效管理术后恶心、呕吐和肠麻痹[24]。另外，术后经口饮食的早期恢复可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且较术后禁食的患者而言，术后早期恢复经口饮食的患者未见增加吻合口漏的发生率[25]。术后长期卧床会增加肌肉损失，降低肌肉力量，损害肺功能和组织氧化能力，加重静脉淤滞和血栓形成，不利于ERAS的实施。故术后早期在排除吻合口漏等相关风险后，应尽量拔除各种导管以缓解疼痛，鼓励患者早期活动以减少术后并发症的发生、促进胃肠蠕动。对于不能早期下床活动的患者，可以考虑增加气动泵以降低下肢静脉血栓形成的风险。

3 小结与展望

ERAS可以有效缩短患者住院时间，提升患者生活质量，减少医疗费用的支出。但临床应用ERAS不应固守标准，应该依据患者具体情况制定个体化ERAS标准。对于年龄大且伴有多种基础疾病的患者，其全身重要器官功能已有衰退，切口愈合能力以及恢复能力较差，不应盲目激进套用固有标准。此外，对于术前营养状况较差的患者，可在术前进行肠内营养支持进行全身营养状况的调节。术中引流管的放置以及术前肠道准备等，应视具体情况进行。关于ERAS在结直肠肿瘤手术领域的大幅度推行，依旧任重道远。ERAS需要多学科协作进行，而基层医院很难达到此种条件。虽然大型医院可以进行多学科合作，但是各科室医师对ERAS的认识与医疗决策权衡不免存在差异。此外，虽然已有共识以及临床研究说明ERAS相关措施的意义，但是患者接受度、依从性仍是需要实际解决的问题。因此，ERAS施行体制仍需进一步完善，以更加全面可行达到令患者快速、有效地达到康复状态的目标。