周国英“从脾论治”糖尿病经验总结

★ 江铭倩（福建中医药大学附属人民医院内分泌科 福州 350004）

周国英，教授，主任医师，全国第四批老中医专家，长期从事内分泌并致力于中西医结合防治糖尿病及其慢性并发症临床和科研工作40余年，具有深厚的中医学理论基础，精确的中医辨证及独特的用药经验，笔者有幸跟随周国英教授学习，受益匪浅。

糖尿病是由多种病因引起的以慢性血葡萄糖升高为特征的代谢性疾病，在中医学中属“消渴病”范畴。对于消渴病的基本病机，历代医家认为阴虚为本，燥热为标，而其主要病位在肺、胃、肾［1］，对脾的论述则较少。然而，在临床实践中，糖尿病不同时期患者均可出现食少腹胀、困倦乏力、肢体困重、口淡乏味、便溏不爽等脾虚湿困症状。周国英教授在临床诊治消渴时不拘泥于古法，在总结多年临床经验基础上提出消渴病“从脾论治”的学术思想，现将其学术经验总结如下。

1 糖尿病“从脾论治”的理论基础

早在《黄帝内经》中消渴就被作为一类疾病进行论述，认为先天禀赋不足、五脏虚弱、情志失调、过食肥甘及形体肥胖均与消渴的发生有密切联系。汉代张仲景《金匮要略》中首次以“消渴”正式命名。《灵枢·本脏》曰：“脾脆……善病消渴。”《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，身重善饥。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“脾脉微小为消瘅。”认为消渴的发病与脾密切相关。

晋代王叔和《脉经》云：“脾脉实并浮，消中脾胃虚。口干饶饮水，多食亦肌虚。”明代周之干《慎斋遗书·渴》云：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”清代唐宗海《血证论》亦言：“脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”可见脾阴不足，津液难化，阴津失养，脾胃运化无权。此外，脾为后天之本，和调五脏，洒陈六腑，脾失健运，津液不布，痰湿困脾，从而进一步损伤脾的运化功能，认为消渴病的病机根本在于脾虚，故在治疗上多以健脾为要［2］。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”近代医家张锡纯也指出：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下。”“因中焦胖病，而累及于脾也。”认为过食肥甘或膏粱厚味，导致脾胃受损，脾主运化功能失调，痰湿内生或郁而化热，最终发为消渴。

李东垣在《脾胃论》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”，认为脾为诸病之源，而消渴一病，与脾亦有着密切联系，故治脾即治本，指出“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”。金代刘完素认为：“今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗损脾胃，本气虚之而难治也。”明代李梃提出消渴的治则与方药：“养脾则津液自生，参苓白术散是也。”张志聪《侣山堂类辨·消渴论》提出：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而消渴者……以燥脾药治之，水液上升即不渴也。”历代医家对消渴病的认识，为糖尿病“从脾论治”奠定了理论基础。

周国英教授“从脾论治”思想远承于《内经》及历代医家对消渴病的认识，融合了自身长期诊治消渴病的临床经验，认为脾居中州，为五脏之使，为后天之本，化生水谷精微，乃气血生化之源，亦是气机升降之枢，当以健运为常；结合福州地属岭南地区的环境气候特征，认为福州全年气温较高，气候炎热，雨水充沛，潮湿闷热，湿热之气较重，加之当地居民又嗜食海产和甜品，海产寒凉，甜品滋腻，过食多食均易导致碍脾伤胃，致湿从内生。内外之湿同气相求，故当地居民体质湿热者众多［3］。因而，糖尿病“从脾论治”的关键除了健运脾胃，亦当重视除湿。

2 糖尿病“从脾论治”的辨证思路

2.1 脾胃运化不及 《景岳全书》曰：“消渴者，其为病之肇端，皆膏梁肥甘之变，酒色劳伤之过。皆富贵人病之，而贫贱者少有也。”《千金要方》亦云：“凡积久饮酒，未有不成消渴。”均明确指出嗜食膏粱厚味、酒类肥甘之品，导致脾胃受损，运化不及，郁而生热，最终导致阴液耗损，发为消渴病。周国英教授认为，随着社会进步，生活节奏加快，老百姓餐桌上的粗粮逐渐减少，取而代之的是高胆固醇、高蛋白、高糖等高热量食物，饮食结构也趋于西化，长期的饮食过度加重脾胃负担，脾胃正常的运化功能不能满足机体需求，导致脾胃运化不及，水谷精微失于运化，积久而生内热，此为脾胃的实热而非阴虚内热，在脾胃实热的情况下，耗伤津液便可出现肺胃津伤，甚至后期伤及肝肾的情况。

2.2 脾胃运化失司 《素问·经脉别论》云：“饮水于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”认为“脾气”在水谷精微化生，对水液吸收、转输和布散中发挥重要作用。脾气虚弱，水谷精微不能上输于肺，肺失濡养，燥热内生而见口干多饮。脾虚不能为胃行其津液，胃阴不足，阴不制阳，胃火旺盛，故见消谷善饥。《黄帝内经太素》曰：“四支皆禀气于胃，而不得径至，必因于脾乃得禀。”脾虚失运，四肢不得禀水谷气，形体失养，故见消瘦。脾虚津失上输，不能达肺润燥，反致精微下注，溢于膀胱，而见多尿。故《类证治裁·三消论治》曰：“小水不臭反甜者，此脾气下脱。”由此可见，脾运失司是糖尿病的病机关键［4］。周教授认为，临床中并非所有糖尿病患者都是形体肥胖，其中也不乏形体消瘦者，而这部分糖尿病患者多为素体脾胃不足，脾虚气弱，脾胃运化失司，水谷精微无以化生，郁而生热，不能为胃行其津液，胃阴不足胃火独亢，消谷善饥，口渴欲饮。其发病的根本均为脾胃虚弱，运化失司，精微不布，形体失养，最终致邪热为害。

2.3 痰浊血瘀为患 周国英教授认为，在糖尿病的发生发展过程中，尤其在糖尿病的后期，痰浊血瘀往往是病机关键。脾为生痰之源，脾虚生湿，痰湿既可困脾，又可阻碍阴津吸收，郁而化火，灼伤津液；脾虚气血生化乏源，气虚无力鼓动血行，导致气虚血瘀，加之糖尿病患者多形体肥胖，嗜食膏粱厚味，其性黏滞，使气机阻滞而成气滞血瘀；津血同源，阴虚内热，耗伤阴液，津亏血少，血滞亦可为瘀；体内痰浊留滞，缠绵难愈或反复发作，日久闭阻经络，痰瘀互结，故糖尿病变证丛生［5］。周教授认为，脾虚是糖尿病发生的基础，而随着病情发展，痰浊血瘀成为主要病理因素，日久失治，导致病情加重，从而并发心脑血管病、周围神经病变以及重要脏器损伤等并发症。

2.4 糖尿病“从脾论治”的临床应用 周国英教授认为“脾得运则健”，运是脾的基本生理功能，有运则有化，糖尿病的发生以脾虚失运为主要病机，故应谨守病机而治，当健运中宫，治脾为要。临床上抓住脾虚水谷精微无以化生而生痰浊的病变机理，在治疗上以“脾不散精”为切入点［6］，常选用健脾益气之党参、白术、黄芪、山药、茯苓等以升脾阳、助脾运，从而发挥脾胃升清降浊、输布津液的作用。另外，周教授强调清化痰浊有助于脾气散精，对于以湿浊内聚为主的病人，遵《内经》之法“治之以兰，除陈气也”，在临床用药配伍中善于运用芳香化湿药，如藿香、佩兰、苍术、草豆蔻、砂仁等辛香走窜之品行气通气，从而发挥醒脾化湿的作用，推动中焦气机运行，助脾而解湿困，此为“运脾”之法。

因福州地属岭南湿热之地，临床糖尿病患者中脾虚湿热者尤多。周教授在临床中根据湿热的轻重灵活用药，如湿重热轻者，常以二陈汤、温胆汤为主，健脾渗湿化痰，以消生痰之源；如痰火内盛者，多以黄连温胆汤加味；如湿热并重，尤其有下焦湿热表现者，以四妙丸加味。周教授总结其临床经验，认为四妙丸清利湿热效果尤佳。四妙丸由苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝组成，方中黄柏苦寒，清热燥湿，配以苍术辛散苦燥，长于健脾燥湿升阳、敛脾精、止漏浊，可谓标本兼顾；薏苡仁健脾祛湿、舒筋除痹；牛膝味酸苦，性平，补肝肾、强筋骨、利尿、引药下行。此外，周教授强调，根据湿热所在部位，宣上畅中利下作为湿热出路的手段，在临床中可以灵活运用。

脾失健运，痰浊内生，气虚血瘀或气滞血瘀，导致痰瘀互阻，经脉闭阻，络脉不通，以致消渴病多种并发症出现。治疗上在健脾助运基础上，亦当活血通络，临床用药常佐以丹参、当归、川芎、赤芍、鸡血藤等活血化瘀之药，或僵蚕、地龙等通络之品。周国英教授认为，糖尿病患者用活血之药当选药性平和之品，虫类药中的斑蝥、蜈蚣、全蝎等峻猛之品宜慎用，因峻猛之品过用易伤及脾胃，导致脾胃之气愈虚，则损伤根本。而对于阴虚火旺、津液耗伤明显的消渴病患者，周教授亦善用清热养阴之剂，以生脉散、增液汤加用施今墨药对黄芪配山药、苍术配玄参，同时适当佐以健运中焦之品。在临床运用中，生脉散中党参多以太子参替代，增强补脾益肺生津的功效，麦冬滋养肺胃、生津止渴，五味子敛肺滋肾而生津，三药合用共奏补肺益气、养阴生津之功。增液汤方中麦冬甘寒，作用于中上焦，生津止渴，清润肺胃；生地黄甘苦寒，补益肝肾，作用于下焦，清热生津而滋阴；玄参苦咸寒，作用于三焦，滋阴降火，三药咸苦寒甘共用，具有滋养肺胃肾三脏之阴液、清利上中下三焦之邪热作用。施今墨善用黄芪配山药，苍术配玄参治疗，既敛精健脾，又能滋阴降火，实乃治脾之妙用，周教授对此亦十分推崇。

3 验案举例

3.1 验案一 陈某，男，60岁。2018年3月13日初诊：患者3年前出现口干多饮，多食易饥，小便量多，体重减轻等症状，社区医院诊断为2型糖尿病，予格列齐特缓释片控制血糖，期间间断服药，未监测血糖。近1个月，患者自觉乏力，肢体困重，口干口苦多饮，时有头晕，纳少易腹胀，睡眠欠佳，不易入睡，睡后易醒，小便正常，大便干，舌质红、有齿痕，苔黄厚腻，脉滑数。查空腹血糖9.8 mmol/L，餐后2 h血糖15.6 mmol/L，糖化血红蛋白8.6%。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病（脾虚湿热证）。治法：清热化湿，和胃利胆。方用黄连温胆汤加减。处方：黄连片3 g，法半夏 9 g，制陈皮 9 g，苍术 6 g，厚朴 6 g，砂仁 4.5 g，茯苓9 g，竹茹9 g，枳壳12 g，茵陈15 g，佩兰10 g，丹参15 g，合欢皮15 g，首乌藤15 g，瓜蒌15 g，车前草15 g，甘草3 g。14剂。日1剂，水煎煮，早晚温服。嘱患者控制饮食。西药选用格列齐特缓释片，60 mg/次，1次/d；阿卡波糖50 mg/次，3次 /d。

2018年3月27日二诊：患者诉口干口苦多饮、头晕及睡眠较前均有改善，大小便正常，体倦乏力、纳少易腹胀较前改善不明显，舌质红、有齿痕，苔薄黄，脉滑。初诊方去茵陈、佩兰、车前草，加党参9 g、黄芪9 g，白术9 g，鸡内金9 g。14剂。日1剂，水煎煮，早晚温服。

2018年4月10日三诊：患者上述诸症基本消失，纳寐可，二便调，舌红，苔薄白，脉滑。查空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2 h血糖9.0 mmol/L，糖化血红蛋白7.4 %。效不更方，续二诊方14剂。患者后续随访多次，血糖控制良好，病情平稳。

按：该案患者既往喜食肥甘、嗜烟酒，导致脾胃运化不及，脾胃受损，郁久化热，湿热内盛，煎灼津液，故口干口苦多饮；湿热内扰心神，上蒙脑窍，故时有头晕、睡眠欠佳；脾胃损伤，日久致脾虚气弱，水谷精微运化失司，故见纳呆，易腹胀；水谷精微无以输布四肢，形体失养，故见乏力，肢体困重；舌质红，边有齿痕，苔黄厚腻，脉滑数，均提示患者湿热内盛。周国英教授认为，该患者乃脾虚湿热之征，本病病位在脾胃，病性属本虚标实，以标实湿热内阻为病机关键，先以清热化湿为治法，故首诊处方以黄连温胆汤为主方。湿热较重，故加茵陈、佩兰清湿热，加车前草使湿从小便去；热扰心神，睡眠欠佳，故加首乌藤、合欢皮宁心安神。患者服药14剂后诸症较前好转，舌苔转为薄黄，但仍纳少腹胀，提示患者湿热渐退，但脾虚气弱，无力运化饮食水谷，此时应当着手健运脾胃，故二诊加入党参、黄芪、白术、鸡内金以补气健脾、升发脾阳，而达升清降浊之功。三诊患者诸症基本消失，说明证药相符，病情控制。

3.2 验案二 黄某，女，70岁。2018年7月13日初诊：患者20年前因饮食肥甘厚腻后出现多尿，口干多饮，多食，体重逐渐下降，就诊我院，多次测空腹血糖＞7.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病。平素不定期至我院门诊调整用药，现予“优泌乐25早晚餐前皮下注射、伏格列波糖”控制血糖。近2个月来，患者上述症状加重，伴肢体麻木，晨起口干口苦，偶有胸闷心悸，大便正常，纳差，寐尚可，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。查末梢随机血糖14.5 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病（湿热内蕴夹瘀证）。治法：清热利湿，活血化瘀。方用四妙散加减。处方：苍术6 g，黄柏9 g，川牛膝15 g，薏苡仁15 g，玄参9 g，砂仁4.5 g，茵陈15 g，陈皮9 g，瓜蒌15 g，薤白9 g，法半夏9 g，丹参15 g，川芎15 g，赤芍10 g，葛根15 g。7剂。日1剂，水煎煮，早晚温服。同时调整优泌乐25用量，嘱其监测并记录三餐前后+睡前血糖，定期复诊调整降糖方案。

2018年7月20日二诊：患者诉多尿、晨起口干口苦较前改善，胸闷、心悸好转，仍有肢体麻木，纳少，舌暗红，苔薄黄腻，脉滑数。守上方，加神曲9 g、鸡内金15 g。14剂。日1剂，水煎煮，早晚温服。

2018年8月3日三诊：患者上述诸症均有好转，但仍有肢体麻木，纳寐尚可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉滑。守二诊方去砂仁、茵陈，续服7剂。患者后续随访多次，血糖控制尚可。

按：该案患者因喜食肥甘厚腻，加之时至夏日，气候炎热，雨水充沛，潮湿闷热，内外之湿同气相求，导致脾胃运化不及，脾胃受损，郁久化热，湿热内盛，煎灼津液，故口干多饮、晨起口苦；脾胃损伤，水谷精微运化失司，故见纳少；湿热内蕴，日久瘀血内阻，痹阻心胸，故见胸闷、心悸；瘀血痹阻肢体经络，故见肢体麻木；舌暗红，苔黄腻，脉滑数，提示湿热内蕴夹瘀。治疗以清热化湿、活血化瘀为法，故首诊方药以四妙散合瓜蒌薤白半夏汤加减。服首方后舌苔较前减退，胸闷、心悸好转，但仍纳食少，考虑脾胃受损，运化不及，故加神曲、鸡内金助脾胃健运。三诊患者诸症改善，但仍有肢体麻木，考虑患者病久瘀血内阻，痹阻经络，故方中加入丹参、川芎、赤芍，活血而不伤脾胃，以求徐徐图之。患者后续随访多次，病情好转。