老年性骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折从脾肾、督脉论治*

★ 张鹏 陆萍 何兴伟（1.江西中医药大学第二附属医院针灸康复科 南昌 330006；.江西中医药大学附属医院针灸科 南昌 330006）

随着人口的老龄化，骨质疏松症（osteoporosis，OP）及其引起的胸腰椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）日益成为老年人群的常见病、多发病。老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折（ senile osteoporotic vertebral compression fractures，SOVCF），轻者导致骨折局部疼痛，活动受限，重者压迫神经根、脊髓，甚至危及生命，严重影响患者的生活［1］。目前临床上最常用的外科治疗方法是微创手术治疗，包括经皮椎体成形术（PVP）及经皮椎体后凸成形术（PKP），临床效果较为满意，但受经济水平、手术风险及心理耐受等因素的影响，手术治疗在老年患者中的应用受到一定限制。

对影像学检查显示为轻度椎体压缩性骨折，或不能耐受手术者，临床多采用非手术治疗，主要包括卧床、药物镇痛和抗骨质疏松、支具等方法［1］。笔者在临床上对无明显神经压迫症状和体征的SOVCF患者，倡导从脾肾、督脉论治，针药并用，急则治标，缓则治本，标本同治，取得一定效果，兹将此病的发病机理、治疗策略的认识及临床经验阐述如下。

1 病名、病位探析

1.1 病名溯源 SOVCF无中医专属病名。《素问·痿论》云：“肾主身之骨髓，肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为酸痛者，即为骨痿。”《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，气至，名骨痹。”《金匮要略·骨痿》认为：“咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。”明代秦景明《症因脉治》记载：“肾虚劳伤之症，腰脊如折……精虚老伤之症，大骨枯槁，尻以代踵，脊以代头。”均有与SOVCF相似症状之描述，并确立了相应的病名。

《养老奉亲书》云：“缘老人气弱，骨疏，怯风冷，易伤肌体。”“高年阳气发泄，骨肉疏薄，易于伤动，多感外疾。”首次提出“骨疏”“骨肉疏薄”的病名，与现代骨质疏松症的病名和定义十分近似，其认为人体步入老年期后，由于气血真阳逐渐衰弱，稍有不慎则易于闪挫，这一点与骨质疏松症常伴发骨折的认识相契合。

由此可见，古代中医学中尽管没有SOVCF这一病名，但是历代古籍中已有散在的相关记载及论述，所载“骨痿”“骨痹”“骨枯”等病名与SOVCF的临床表现极为相似。

1.2 病位探讨 现代医学认为SOVCF以“腰背痛”为主要症候，常伴腰背肌肉紧张，坐起、翻身等活动受限，甚则伴随心悸、喘促、腹胀、便秘等脏腑功能异常症状。汉代张仲景在《金匮要略·血搏虚劳病脉证并治第六》云：“人年五六十，其病脉大者，搏侠背行。”明确指出该病好发于中老年人，病位在背脊。

SOVCF病位在背脊，督脉、足太阳膀胱经均循行于背脊，其中统摄诸阳的督脉“贯脊属肾……侠脊抵腰中”，所谓“经脉所过，主治所及”，故而督脉是调控、支配背脊感觉、运动功能的重要组成部分。

2 病因、病机探析

《灵枢·经脉》中提到“足少阴气绝则骨枯”，《医经精义》中记载“肾藏精，精生髓，髓养骨……精足则髓足……髓足则骨强”，而肾之精髓源于先天之精阴阳和合，亦赖于后天水谷精微充养，不论是先天肾精虚耗，亦或是后天脾虚致肾失养，均可导致肾精亏虚，不能生髓养骨，发为“骨痿”，此为内因，跌扑闪挫是为外因，而督脉“贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑。还出别下项，循肩膊内，侠脊抵腰中，入循膂络肾”，其主干循行身背，联通脑、肾，统摄诸阳，既是气血津液精髓充养脑髓的重要通道，亦是阳气与脑髓神机运转的关键途径［2-3］。当督脉气血痹阻，一方面引发局部疼痛及脏腑、躯体功能障碍，另一方面，痹阻的气血进一步妨碍阳气与脑髓神机的运转，阻碍气血复通，从而加重诸症。故笔者认为，SOVCF与脾、肾及督脉密切相关，“脾肾不足”是其主要病因，而“督脉痹阻”是其关键病机。

3 “补脾肾、通督脉”是治疗SOVCF的重要方法

3.1 温阳通督、行气活血以治其标 SOVCF患者，骨折局部疼痛，使翻身、转移、行走等日常活动明显受限，严重影响日常生活，增加的陪护成本及住院费用，不仅加重患者的经济和心理负担，甚至会削弱患者的治疗预期，而长期卧床，易导致坠积性肺炎、压疮、泌尿系统感染及深静脉血栓等并发症的出现，严重的还会危及生命，故缓解疼痛、尽快恢复生活自理，成为患者最迫切的诉求。

督脉主干与脊髓并行于柱骨，是联系脑与脏腑经络的桥梁，通行气血，又是脑髓神机运转的关键通道，故当脊柱失稳，督脉痹阻，既导致气血运行受阻，脑髓神机失养，不通则痛，引起疼痛、活动不利等症状，又导致神机失于布达，出现便秘、尿潴留、消化不良等脏腑症状，还将成为新的病理因素，进一步加重脏腑经络气血运行障碍，使病情缠绵。故当温补督阳、疏通督脉，使气血、神机复转为主，针刺取腰阳关、肾俞、夹脊、足三里等督脉、足太阳膀胱经、阳明经经穴及阿是穴，针刺得气后，在命门及足三里等穴施以温针灸，温补、疏通督脉气血，如此气血周流调达、神机转运通畅，则疼痛得缓，为进一步治疗打下基础。

3.2 补益脾肾、强筋壮骨以治其本 局部疼痛减轻后，患者仍然面临骨量流失、症状反复或再次骨折的风险，此时宜针药并用，以补益脾肾、强筋壮骨为根本，针灸取肾俞、腰阳关、悬钟、太溪、足三里等穴为主，针刺得气后，在阳陵泉、悬钟等穴施以温针灸以补脾益肾、健腰强脊，从源头充养精髓，从而降低二次发病的风险。用药上则以补中益气汤为基础方，尊其益气养血之功，重用填精益髓之熟地、菟丝子，益肾壮骨之巴戟天、淫羊藿、补骨脂，更加一味鹿衔草作为引经药，使药效直达督脉。如此，则折损得愈，肾气得固，气血得畅而诸症悉平。

4 治验案例

熊某，女，65岁。2018年12月17日拖地时跌倒，随即出现腰部酸胀疼痛伴活动受限症状。既往有高血压、胃溃疡病史，长期内科门诊就诊。查心肺腹大致正常，腰背肌紧张，胸腰结合部椎体压痛（+），VAS 8/10，ADL评分50分（得分项：进餐10分、穿衣5分、大小便20分、如厕5分、转移5分、行走5分），纳可，寐欠安，二便如常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。辅检骨密度示：重度骨质疏松。腰椎MRI示：T12椎体压缩性骨折。患者及家属要求门诊保守治疗，根据症状、体征及辅检结果，中医诊断：骨折病（气滞血瘀）；西医诊断：骨质疏松性椎体压缩性骨折（T12）。予温针灸配合中药内服治疗为主。1周后，VAS 5/10，2周后，VAS 2/10，ADL评分95分（失分项：上下楼梯5分），予出院并为其制定了出院后的康复计划，门诊随访5个月，恢复良好，疗效满意。

综上所述，补益脾肾、温通督脉在SOVCF的保守治疗中，既能缓解症状、改善日常生活能力，又能从根本上降低其二次发病的风险，应为SOVCF保守治疗的重要方法。