升阳散火汤治疗糖尿病周围神经病变的临床经验*

★ 陈红霞 黄柏文 李双蕾 覃进 芦峰 郭淋 谢婧 柯海航 施能勇 贾慧敏（.广西柳州市中医医院 广西 柳州 545005；.广西中医药大学第一附属医院 南宁 50000；.广西中医药大学 南宁 50000）

糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现的周围神经功能紊乱的症状和（或）体征，发病率在10%～96%[1]。据研究显示，糖尿病患病10年内发生糖尿病周围神经病发率逐年增高，而痛性周围神经病变是其中严重的类型之一，患者可出现肢体麻木、灼热感，亦有针刺、火烤、撕裂样疼痛，轻微的触碰就会诱发，严重影响患者的生活质量。随着对中医理论的深入研究，李双蕾教授运用升阳散火汤加减治疗糖尿病周围神经病变疗效肯定，本文对此进行相关论述。

1 升阳散火汤古籍研究

升阳散火汤首见于李东垣的《内外伤辨惑论》，书中曰：“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之”。可见血虚而热伏脾胃或因胃虚阳气被遏所致，表现在人体肌表和四肢。该方亦被记载于李东垣《脾胃论》中，并详细解释道“火郁则发之”是运用升阳散火汤的主要病机，并首次提出“火郁发之”观点。张景岳指出李东垣所创升阳散火汤，为火郁发之之剂，认为郁火因于“寒邪郁遏阳气”。古籍《医方集解》对源于脾胃气虚所致的郁火有独到见解，曰：“脾主四肢，四肢热即五心烦热也，火性上行，若郁而不达，则反以销烁真阴，而肌肤筋骨皆为之热也，若饮食填塞至阴，则清阳不得上行，故不能传化也。经曰，火郁发之，至阴脾也”。《医林纂要》有云：火郁于下，真阴愈灼，苦以发之，拨自肾命之中 （柴胡解骨髓中热），宣之脾胃之上（葛根、升麻散脾胃热），达之四表之末（羌活、独活祛四肢热），阳气可不郁矣。参、芍、 草、姜、枣，以厚滋脾胃，而和其阴阳，所以固其气血之本也……阳为阴揜，则畅其阳，火郁在下，必升以散之”。升阳散火汤是李东垣治疗胃虚血虚，感受寒邪，寒邪郁遏阳气，即是治疗脾胃气虚化火，血虚内热所创之方，以升清阳，散郁火为主，兼散中有收之功。目前研究多倾向于脾胃气虚无力升浮，阳气郁滞化为阴火，该方由升麻、柴胡、葛根、羌活、独活、防风、白芍、人参、生甘草、炙甘草组成。

2 升阳散火汤现代运用

现代医者继承先贤的理论思想，对升阳散火汤主治“阴火”具有更深的研究[2-4]。目前升阳散火汤多被运用于糖尿病周围神经病变上。糖尿病及其并发症的出现与患者脾胃功能密切相关，脾胃亏虚是其病机核心，而出现的灼热感，并非“实火”而是“阴火”，多因患者脾胃气虚，清阳不升，阳气郁遏于脾土之中，阴火乘其阳位，攻冲头面腹，皮毛被熏蒸；或消渴日久受熏灼，耗伤阴液，阴津亏损则无以制火，阳无所主，虚阳浮于上所致。郁火盛于肌表而不能发泄，肌热表热、周身皮下灼热感明显，故升阳散火汤主之。

李双蕾教授对于糖尿病周围神经病变阳郁体表证中肢体麻木，灼热感症状明显者，善用升阳散火汤加减以升阳散火。方中取味薄气轻，上行之药，以升举阳气，畅通三焦，使火邪得以消散，其中柴胡为君，以发少阳之火，葛根、升麻发阳明之火，防风、羌活发太阳之火，独活发少阴之火，皆为臣药，如古籍所言“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣”；方中人参、炙甘草健脾益气，泻脾热；白芍柔肝养血，酸敛甘缓，散中有收，以防泻火太过有损阴气，生甘草则泄已成之阴火，相辅相成，并且临床使用中遵原方而不拘泥，原方中柴胡8钱，葛、升、羌、独、参、芍各5钱。柴胡辛凉，有“推陈致新”之说，而柴胡用量大小，全凭其于处方中所担功用，还需结合患者个体、病理机制以及处方中的配伍情况灵活使用。临床中疏解退热每剂多用12～18g，宣透郁热、疏肝解郁、透达膜原8～12g，升阳举陷3～5g，拨利枢机5～8g，轻宣气机3～8g。故吾师临床治疗中柴胡多取10g，同时配合四藤一仙汤中的鸡血藤、威灵仙增加阴火消散，《饮片新参》提及鸡血藤曰：“去瘀血、生新血，流利经脉。”《药品化义》中言：“灵仙，性猛急，善走而不守，宣通十二经络。”

3 临床医案

（1）患者莫某，男，63岁，2015年10月10日来诊。患者有糖尿病病史3年余，现血糖控制较平稳，症见：膝关节疼痛，双下肢皮肤烧灼感，偶有口干、多饮、多尿，伴视朦，胃脘部痞闷，纳寐可，大便干结。舌质暗，苔白，脉弦细。中医辨为痹症，证属阴虚火郁，治宜升阳散火，活血通络。方选升阳散火汤加减：升麻15g、葛根15g、柴胡10g、羌活15g、独活15g、防风8g、白芍15g、党参15g、炙甘草10g、细辛5g、水蛭粉6g、鸡血藤30g，水煎服，每日1剂；并配合中药外洗方泡脚疏筋活血通络，服用15剂后，患者自觉双下肢灼热感较前明显缓解，胃脘痞闷亦减轻，大便不干，舌质淡，苔白，脉细。

按：患者消渴日久，形体偏瘦，平素好食肥甘之品，日久伤及脾胃，容易致脾胃之气不足，气虚下陷，因虚生郁，因郁生热，终致阴火内生，脾虚升清不足，郁火盛于肌表而不能发泄，故出现双下肢灼热感明显，口干、大便干燥等症，吾师运用升阳散火汤使阴火得散，肌表之热得去，故双下肢灼热感减轻；患者舌质暗，体内有瘀，予水蛭粉、鸡血藤活血祛瘀通络，全方共奏健脾宣散郁火，活血通络之效，使郁火得散，血瘀得去而病症自除。

（2）患者梁某，女，82岁，2015年11月30日就诊。患者有糖尿病病史17年，现血糖控制可，偶有口干多饮、多尿及尿频，双下肢麻痛，腰痛，少气懒言，双足底发热，足背发凉，纳寐欠佳，小便黄，大便尚可，舌暗，苔薄黄，脉细。中医辨为痹症，属脾胃气虚，阴虚火郁所致，治宜升阳散火，活血通络，安神。方用升阳散火汤加减：升麻15g、独活15g、白芍15g、葛根15g、柴胡10g、羌活15g、黄连10g、黄芩10g、炙甘草9g、田七粉6g、鸡血藤30g、忍冬藤20g、干姜6g、知母10g、百合20g、乌梅15g，水煎服，每日1剂；服用7剂后，患者自觉双下肢足底灼热感减轻，足背发凉感仍在但较前好转，纳寐尚可。

按：患者年迈，消渴病日久，脾胃功能不佳，脾虚累及胃腑受纳则见胃纳不佳，胃脘痞闷等；气血不足则见少气懒言； 脾胃为气机升降枢纽，脾虚而中焦失却斡旋之机，降浊不及而见便干、小便黄。脾虚日久终致阴火内生，郁火盛于肌表而不能发泄，故出现双足底灼热感明显，虚火上扰神窍，而至夜寐欠佳。予升阳散火汤主之，并加用黄芩、黄连、忍冬藤清热解毒，知母清热泻火，滋阴润燥，则小便黄、便干、舌苔黄等热象得解；乌梅生津止渴，则口不干；再加田七粉、鸡血藤活血除瘀，百合宁心安神，则夜寐安；全方寓收于散，散收相合，使郁火热消退，病症解除。

（3）患者李某，男，55岁，2015年06月23日初诊。患者有糖尿病病史1余年，运用胰岛素及口服药物联合控制血糖，目前血糖控制较稳定，现有口干、多饮，双足底麻木灼热感，偶有僵硬、脚踩棉花感，双足感觉减退，有发胀感，纳寐尚可，二便调，舌质暗，苔白，脉沉细。方予升阳散火汤加减：羌活15g、独活15g、葛根15g、柴胡10g、升麻15g、白芍15g、桂枝10g、牛膝15g、鸡血藤30g、水蛭粉6g、川木瓜15g，水煎服，每日1剂；服用7剂后，患者自觉口干较前缓解，双足底灼热感减轻，仍偶有僵硬、脚踩棉花感及双足发胀感，在原方基础上加用灯盏花；续服7日后患者双足灼热感明显较前缓解，无口干症状，偶有乏力，僵硬感及脚踩棉花感消失，仍偶有脚底发胀感，续在原方基础上加黄芪30g、水蛭粉6g、田七粉6g，续服7日后，诸症得解。

按：患者为中年男性，平素多食肥甘厚腻，日久脾胃受损，水谷精微化生不足，不能滋养肾精而引起肾阴不足，肝肾相火因而亢盛，肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下，至阴火上冲，作蒸蒸而燥热，故双足底灼热发胀，予升阳散火汤治之，使三焦通畅，火邪兼散，足底灼热感得除，并予桂枝温通经脉，鸡血藤、水蛭粉、川木瓜活血疏经，牛膝补肝肾，强筋骨；全方共奏补脾益肾，消散阴火，活血疏经之功，使足底灼热感得解，僵硬及脚踩棉花感亦除，患者仍觉发胀，予水蛭粉、田七粉活血通络，脾阳不足，气虚则乏力，予黄芪补气升阳，诸症自除。

（4）患者梁某，初发糖尿病，稍口干、多饮，双下肢酸胀感，活动后减轻，皮肤麻木，热辣感，双下肢脚趾时有麻痛感，偶有胸闷，腹胀，纳一般，寐差，小便黄夹带少量泡沫，大便干结，近期体重下降3kg。亦予升阳散火汤加减，具体方药如下：羌活15g、独活15g、葛根15g、柴胡10g、升麻15g、白芍15g、枳壳10g、炙甘草9g、鸡血藤30g、夜交藤30g、酸枣仁30g，五味子10g，水蛭6g，太子参15g，益智仁20g，水煎服，每日1剂；服用3剂后，患者双下肢热辣感明显减轻，麻胀感较前稍好转，纳寐可，小便黄夹带少量泡沫，大便可。

按：患者为初发糖尿病，平素未控制饮食，嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，故腹胀，脾胃虚弱，阴火内生，郁于肌表，至皮肤热辣感，证属脾胃虚弱，阴火内生，同样予升阳散伙汤主之，以升少阳之气，清阳既出上窍，则浊阴自出下窍，则事物转化自无抑遏之患，芍药味酸，能泻土中之木，枳壳力气宽中，太子参味甘，能补中州之气，炙甘草能健脾胃而和中，水蛭破血逐瘀，鸡血藤活血通络，夜交藤滋养肝肾，养心安神，五味子、益智仁收敛固涩，益气生津，全方共奏补脾益肾，消散阴火，活血通络，滋养肝肾，益气生津之功，故双下肢热辣感、酸胀感得除，口干、多饮症状好转，纳寐渐佳，腹胀得除，大便可。

4 结语

李双蕾教授临证30余年，对各种内分泌疾病顽固症状及疑难病症的治疗有自己独特的体会。针对糖尿病痛性周围神经病变，吾师巧用升阳散火汤加减治疗，这类患者多因消渴日久，损伤脾胃，阴火郁遏于脾土之中，清阳不升而至双下肢皮肤灼热感，同时伴有纳谷不馨、神疲乏力、口干口苦、脉细、苔白等相关症状者，只要抓住阴火内伏的病机，随证运用升阳散火汤加减治疗，可获得意想不到的效果。故根据中医辨证，凡属阴火内伏，阳气抑郁之糖尿病痛性神经病变患者，当以升阳散火汤主之，旨在升脾阳，散阴火，从而减轻患者临床症状，提高患者生活质量。