慢性肾衰中医辨证分型研究概况

★ 王河宝 胡芳 喻松仁（江西中医药大学 南昌 330004）

辨证论治是中医学的特色所在。疾病是动态发展变化的过程，在疾病发展的各个阶段，临床症、证各异，因此需要辨证。慢性肾衰由于致病因素多样，涉及脏腑不一，临床表现多样，病情、病程有别，临床医家对其认识的角度不同，因此辨证分型各持己见，有从病因角度辨证，有从病性角度分类，有从病位辨证，有从病情轻重程度进行辨证，不一而足。现将临床常见辨证分型概述于兹。

1 阴阳辨证

八纲辨证是中医学多种辨证方法之一，其中阴阳是八纲辨证之总纲，统领其它六纲，因此有将八纲辨证归为“二纲六辨”之说。韩振杰[1]从阴阳二纲的角度对慢性肾衰进行辨证，认为慢性肾病应当分阴虚、阳虚，其中阳虚以脾肾阳虚为主，阴虚以肝肾阴虚为多见。李俊彪[2]认为慢性肾衰疾病的发生，病因众多，涉及脏腑不一，临床表现多种多样，但总不离阴阳失调，因此主张从阴证、阳证分型，从而能起到执简驭繁、易于掌握的目的。

2 虚实辨证

2.1 实证为主 张再康等[3]认为，湿热蕴结是慢性肾病的重要证型，因为外感风寒湿或风湿热之邪，或湿热疮毒内侵、或药源性湿热的影响，致湿热蕴结于内，日久变生多证，如湿热蕴结日久导致痰瘀互结，络脉阻滞，而湿热痰瘀胶结日久致慢性肾病。赵绍琴[4]认为慢性肾衰是因为湿热之邪深入营血，瘀阻脉络，蕴久化毒而致，临床辨证以实证为主，并提出了“慢性肾病非肾虚”的观点。赵文远[5]根据慢性肾病的舌、脉、色、症及病史状况论证了慢性肾病非肾虚的特点，他认为慢性肾病是由急性肾炎发展而来，而急性肾炎是因为感受外邪而发病。在疾病进程中，外邪未得根治，又添新邪，病愈久，邪愈深，是邪实为病；从舌象看，慢性肾病多见舌质红或红绛而干、舌苔腻根厚、舌底络脉紫黑，一派热瘀营血之象；在脉象上多为濡、滑、弦或细，但多数脉兼有数象，且沉取有力，而在尿毒症期，六脉可见弦滑洪数，属邪蓄成毒之征；面色上，多晦暗滞浊，病情愈久，面色晦浊日甚，为血分瘀滞，络脉不和之象；从症状上看，多见烦躁、夜寐梦多、便干、溲赤、皮肤瘙痒等，皆为热盛之征。张天秀[6]认为实邪阻滞是慢性肾衰发生发展的主要原因，临床分为下焦湿热证、寒热错杂证、血虚血瘀证、脾肾气虚血瘀证、血瘀水停证、阳虚浊阻证、血瘀浊停证、毒蕴浊积证八型，且八型中以实证为主。

2.2 虚证为主 肾为先天之本，总领一身之阴阳，全身的脏腑、阴阳活动均离不开肾，肾与人的生长壮老已有密切关系，在整个生命活动中，肾阴、肾阳不断消耗，以至衰竭，因此历史上众多医家认为肾病无实证，应从虚证辨治。周恩超[7]认为肾虚是慢性肾病发生的根本病机，临床辨证以虚证为主。林威远等[8]认为慢性肾衰以虚证多见，临床分脾肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚五种证型。王永钧[9]认为慢性肾衰病程久，涉及脏腑广，主要以肝、脾、肾三脏为主，临床辨证将慢性肾衰分为脾肾两虚、肝肾阴虚和肾虚型三型。肾为先天之本，脾为后天之本，二者紧密联系，相互影响。陈智新等[10]认为脾肾亏虚、阴阳不足是慢性肾衰的主要原因，将该病分为脾肾两虚、脾肾阴虚、阴阳两虚三型。

2.3 虚实夹杂证 疾病是动态变化的过程，在疾病的变化过程中，往往因实而至虚，或因虚而夹实，成虚实夹杂的证候，慢性肾衰也不外此。赵振昌[10]认为脾肾衰疲是慢性肾病的病理基础，湿热内蕴是慢性肾病的主要症结，虚实夹杂呈现在慢性肾病的整个发展过程中。孙升云[11]认为慢性肾病的基本病机为本虚标实，本虚以脾肾气虚、阳虚为主，标实为水湿、痰浊、瘀血等，正虚邪实贯穿疾病始终。王济生[12]认为慢性肾衰多因虚而发病，因脏腑虚损，正气不足而致邪恋，形成虚实夹杂之证，临床分为脾肾亏虚、湿浊水毒瘀血储留证；脾肾气阴两虚、湿热浊毒内蕴证；脾肾阳虚、水瘀互结证；湿热中阻，浊邪犯胃证；湿浊中阻犯胃证五种证型。

3 六经辨证

张仲景《伤寒论》确立了六经辨证方法，多用于外感病的辨证，但事实证明，六经辨证同样适用于内伤杂病的辨证。时振声[13]依据六经辨证的方法，将慢性肾衰分为厥阴少阳俱病证，厥阴阳虚浊逆证，厥阴阳虚、浊瘀互结证三型。杜雨茂[14]认为慢性肾病的病变过程符合六经的传变规律，也主张从六经辨证进行分型论治。孙云松[15]认为慢性肾衰的病机与厥阴病的阴阳寒热虚实病机相应，将慢性肾衰辨证为厥阴风证、厥阴血证。

4 病因辨证

任何疾病均有致病因素，张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中曰：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”宋代陈无择补充完善张仲景病因说，提出“三因学说”。慢性肾衰致病因素众多，临床医家因此而辨证不一。郭铭信[16]根据慢性肾衰的致病因素不同，临床分为风热郁表型、水湿停滞型、湿热内阻型、湿浊壅滞型、瘀血阻滞型等证型。谢宏明等[17]认为湿、浊、瘀、毒是慢性肾病发展过程中产生的病理产物，而其形成以后，又成为新的致病因素，主张从湿、浊、瘀、毒辨证论治。

5 脏腑辨证

郑平东[18]认为慢性肾衰病程长，涉及脏腑较多，且相互影响，临床上应根据五脏虚损情况进行辨证，具体分为：肾病及脾，浊气上逆（包括浊邪热化、浊邪寒化）；肾病及肝，肝风内动；肾病及心，阳竭邪陷（包括心阳不振、邪陷心包）；肾病及肺，肺肾两衰。王永钧[26]将慢性肾衰分为脾肾两虚、肝肾阴虚和肾虚型三型 。程惠学等[19]根据慢性肾衰病变过程及损伤脏腑的不同，辨为脾肾气虚型、脾肾阳虚型、脾肾气阴两虚型和肝肾阴虚型。

6 分期辨证

屠立茵等[20]根据慢性肾衰的病情轻重程度不同首先分为初期、中期和后期，在每期中再进行中医辨证分型。在病变初期以正虚为主，邪实不明显，分为脾肾气（阳）虚、脾肾气阴虚、肝肾阴虚、气血阴阳俱虚证；病变中期正虚渐甚，肾化气行水功能下降，邪浊内蕴渐重，在初期正虚辨证基础上，多夹湿浊、水湿、湿热或瘀血；病变后期脾肾衰败，湿浊水毒瘀血潴留，上犯脾胃、蒙闭心神、引动肝风、灼伤营血、凌心射肺等，此时应以正虚、邪实之轻重标本辨证论治。

为了规范慢性肾衰的辨证分型，我国1983年全国中医药学会将慢性肾炎分为水肿、肾劳和肾衰三个阶段，后两个阶段被确认为慢性肾衰，而在肾劳中分脾肾气虚、肝肾阴虚、肾元亏虚、肾虚湿热、肾虚瘀滞五型；肾衰阶段分湿浊聚集和浊邪壅闭二型[21]。此种分阶段并于各阶段进行辨证分型的特点，体现了中医于疾病动态变化中辨证论治的本质，但仍有不足，比如虚、实证型的混杂，并不能概括临床实际情况。1987年天津《慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准》[22]分为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚和阴阳两虚正虚五型；外感、痰热、水气、湿浊、湿热、瘀血、风动及风燥邪实八种。2002年《中药新药临床研究指导原则》将慢性肾衰分为脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚正虚五型；标实为湿浊、湿热、水气、瘀血、风动。

7 讨论

慢性肾衰病因多样、病理变化复杂、病变过程迁延反复，众医家认识的角度不同，因而对其辨证分型各持己见，莫衷一是。客观地讲，从阴阳、虚实、六经、病因、脏腑、临床分期等进行辨证分型，这些辨证方法本身就存在不确定性，在内容上多有交叉，如阴阳辨证，既含疾病的病因，又包含疾病的病性、病位等；六经辨证既可概括疾病的病位，也可揭示其病程的变化。因此，规范化是中医学一直面临的一个重要课题。随着社会的发展，理论和实践研究的深入，慢性肾衰的中医辨证分型将会进一步向规范化、客观化迈近。笔者认为，慢性肾衰中医辨证分型应以中医理论为指导，在继承传统的基础上，从实际出发，以教学、科研及临床实践为依托，多学科交叉，中医宏观辨证与西医微观检测相结合，定性分析与定量检测相结合，取长补短，将有益于慢性肾衰病证的规范化辨证。