医学PBL教学的“问题”如何产生

邝 芳 王亚周 王文挺 武胜昔

（空军军医大学基础医学院神经生物学教研室，西安 710032）

基于问题的学习（problem-based learning，PBL）教学是以学生为中心，问题为导向的教学模式，自20世纪60年代于北美诞生以来，在发达国家得到蓬勃发展，至今也在我国推广多年。医学专业尤其适合PBL教学，以临床病例为情境，学生以小组为单位，在教师引导下进行主动学习。虽然我国的医学教学仍多以学科划分设置课程，PBL教学多为学科内的PBL课，但其侧重培养学生能力的优势备受青睐，医学院校纷纷尝试开展，也使广大的医学生获益[1-3]。但在开展PBL教学的初始阶段，教学双方会因传统教学的惯性常常影响PBL教学理念的执行，而PBL教学的“问题”如何产生是首当其冲的问题。

1 医学PBL教学中“问题”的不同来源

PBL教学的样式很容易做到，而作为基础和导向（based）的“问题（problem）”该如何产生，往往会被忽视。根据已有文献报道[4-6]和教学实践及交流所得，PBL教学的问题有如下几个来源：①是教师将所要学习的问题直接附在案例之后，要求学生课下自行解答（由教师设置的问题，包括有固定答案的问题和开放式的问题）；②是教师引导学生提问，但一定要提到预先设定的题目才算问题；③由学生讨论产生要学习的问题。不难看出，前2个的问题来源于教师，这类问题常常还附有参考答案。而有参考答案的问题不利于培养学生解决问题能力[4]。

直接将思考题附在案例后面，或引导学生提出预设的问题，往往是因为教师担心学生抓不住学习重点。但如此产生的问题犹如传统教学的家庭作业，并不能引起学生的学习兴趣；而当教师盼望学生能提出预设的问题，又常常在讨论中过度参与，直到学生提出与自己设计相符合的问题为止。要做到用真正的PBL理念开展教学，第3类是最为恰当的做法：由学生充分讨论案例的内容，然后自己提出要学习的问题。

2 引导学生自己提出“问题”的过程

对医学生而言，能在病例中及时发现问题并解决问题无疑是成为医生必备的能力。然而，这在PBL教学开始阶段会比较困难。一是学生很难马上发现问题。此时教师可以提示学生从病例的有效医学信息提取入手，引导学生发问。例如病例的一则有效医学信息是患者出现腹痛，学生很容易想知道“腹痛的原因”，从而提出“患者腹痛的原因可能有哪些？”的问题。二是学生不会归纳问题。例如，在脊髓损伤案例的学习中，有学生可感知到案例中的知识点，提出要学习一下“脊柱的结构”。而“脊柱的结构”是一个词组，并不是一个“问题”。这时候教师需要积极引导：为什么想学习脊柱的结构？学生会给出合理的缘由：因为他想知道脊髓节段和脊柱节段的对应关系。脊髓和脊柱的对应关系是神经解剖学的知识点之一，但此时的“问题”还没产生，需要教师进一步追问：这个对应关系在本案例有什么作用？学生会意识到他想知道的是“为什么患者在胸腰部受到重创后出现双下肢感觉障碍，而不是胸腰部以下感觉障碍”。这时“问题”就比较清楚了，教师应立即帮助学生组织好语言，准确归纳出这个要学习的问题是：为什么胸腰段脊柱骨折导致感觉障碍的平面在腹股沟以下？这个问题包含了脊柱解剖结构、脊髓与脊柱节段对应关系以及脊髓节段感觉神经支配区域等若干知识点。而且，这个问题将知识点有机地联系在一起，具有了临床意义。更为重要的是，这个简单的问题是学生思维过程的产物，是在教师指导下主动思考的过程。

虽然学生在讨论中自主发现和提出问题，但教师的引导作用不可或缺；虽然问题不是预设的，但教师应引导学生围绕案例提出问题，提出他们想要学习的问题，提出重要的科学问题，以达到PBL教学的目的。

3 “问题”的质量控制

为了学生能够提出有深度、有质量的问题，教师要努力引导学生根据案例多提句式为“为什么……”和“怎么会……”的问题，也就是非良构问题。而“什么是……”一类的问题，往往是良构问题，其答案为概念、定义的问题，简单的可以在课堂上通过网络、手机查询即刻获得答案，而不必成为课下回答的作业题。例如，引导学生将“什么是激素冲击疗法”改为“脊髓损伤急性期为什么要用激素冲击疗法？”后者的问题深度和复杂性明显提高，而且更接近案例的情境，从良构问题转变为非良构问题[7]。

问题的覆盖面上，虽然案例中埋伏着知识点，但学生不一定必须全部找到，这与学生的思维习惯、小组讨论的具体情况有关。也有一些问题并不是设计重点，但只要学生们感兴趣，而且时间允许，也可以成为“问题”。例如，在一个肝硬化的案例中，低年级学生对内镜下食管静脉套扎术（EVL手术）感到新奇，就将“什么是EVL手术”作为一个要学习的问题，并找到视频资料，让小组的学生共同了解了这个手术过程及其适应症。这样的问题及解答有益于激发学生的学习兴趣和扩大知识面。此外，案例中所涉及到医学伦理、社会医疗、社会心理学等领域的问题，也要积极鼓励感兴趣的学生去探究。

关于问题的数量，有的教师会觉得每个学生回答一两个问题太少了，学生会偷懒，就要求每个学生课下解答所有提出的10个问题。但是这样显然是没必要的，而且还会带来负面影响——学生查询资料的时间是有限的，过多的问题会使学生顾此失彼，或者萝卜快了不洗泥，导致问题解答质量不高，更有甚者，会使学生产生厌恶情绪，不再喜欢PBL课程。相反，每名学生课下只有一个问题的，可以集中精力查阅文献资料，更好地完成问题的解答。这样，每名学生都能在共享成果时拿出最好的答案，并分享其他学生的成果。

4 PBL教学“问题”的评价

评价是PBL教学的有机组成部分，教师可充分利用评价来进一步鼓励学生发现问题和养成提问的习惯。首先，在一对一的个人评价中教师要对本次PBL教学中学生提问的积极性、问题的质量及其解答的情况做出中肯的评价；其次，要对学生提问这一行为本身给予鼓励，哪怕是提出过一个最简单的问题，对于不习惯提问的学生而言，也是不小的进步；最后要对提问这个环节提出适合该生的建议，比如是否考虑到问题的覆盖范围、与病例情境的关联、问题的发散等等方面。学生对这样的评价往往印象深刻，可能在后续的学习中更加积极地提出问题，变得喜欢提问和善于提问。

PBL的教学效果并不能短时间内反映在学生的学习成绩上，但每一次成功的PBL教学都会对学生如何自主学习，特别是如何提出问题发挥十分积极的潜在作用，而这个潜在作用是考试分数难以体现的。

总之，为了提升医学生自主学习的能力，更好地发挥PBL教学的自身优势，PBL教学中的“问题（problem）”应该由参加PBL教学的学生自主提出；而PBL教师通过课堂引导、质量控制和课后评价等过程，积极引导和鼓励学生提出与案例紧密相关的、重要的非良构问题，是成功实施PBL教学的关键。这要求教师摒弃传统的填鸭式教学思维，信任学生，努力在教学实践中探索引导学生的方式方法，才能形成真正以学生为中心、以问题为导向的教学模式。

前苏联教育家苏霍姆林斯基认为，“教给学生能借助已有的知识去获取知识，这是最高的教学技巧之所在[8]。” PBL教学在传统课堂讲授为主的教学中能够有效地补充学生自主学习能力的培养，在医学高等教育中势在必行。相对于讲好一节课，实施一次PBL教学的教师所要花费的时间精力都要大数倍之多，但对于学生学习能力的培养却是教育者责无旁贷的。