基于“治未病”思想探讨卵巢过度刺激综合征的防治

★ 李蕊 张建伟（.山东中医药大学07级硕士研究生 济南 5004；.山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心 济南 500）

卵巢过度刺激综合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS）是随着辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology，ART）的不断发展，促排卵药物的大量应用而出现的医源性并发症［1］。其以卵巢体积增大、血液浓缩、毛细血管通透性增加、第三间隙水肿为特点［2］，通常具有自限性，但约有1%～5%的患者为中重度OHSS［3］。重度患者可出现凝血功能障碍、呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，甚至危及生命。中医学并无OHSS病名，但根据其临床症状，可归于“癥瘕”“臌胀”等范畴。OHSS目前没有特异性的治疗方案，因此积极预防、早诊断、早治疗显得尤为重要。从“治未病”理论的角度指导防治OHSS的临床实践，挖掘有效的理法方药尽可能减少OHSS的发生与发展，对提高临床安全性有重要意义。

1 病因病机

肾主生殖，卵泡的发育会消耗肾精，在ART超排卵过程中，卵巢对外源性促性腺激素（Gonadotropin，Gn）形成过激反应，导致大批卵泡短时间内同时发育并成熟，耗损肾之阴阳，肾精亏虚。外源性药物的刺激使毛细血管通透性增加，血浆外渗到组织中，血容量减少，中医即阴血亏虚、脉络失和之征象。《金匮要略·水气病脉症并治》曰：“血不利则为水。”《血证论》亦云：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”血液外渗到胸腹，水饮为患，形成胸腹水；痰瘀阻滞胞络则卵巢增大；瘀血水饮阻滞，气机不利，气滞腹中则腹胀，不通则痛；气机升降失常，清浊相干，阻碍脾之运化，则有纳差、恶心、大便稀溏等症状；水饮内停，膀胱气化失常，则小便不利。遂该病主要临床表现为腹胀腹痛、卵巢增大、胸腹水、消化道失常等。

所以，OHSS的病因病机既有肾精亏虚，又有血溢脉外、阴血不足，还有痰凝血瘀、水饮内停、气机失调，临证应标本兼顾，辨明主次。

2 未病先防

《素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”指出了未病先防的重要性，现结合OHSS病因病机，就此病从以下两方面阐述。

2.1 调理痰瘀体质 体质的差异与先天禀赋和后天条件相关。现临床观察发现多囊卵巢综合征（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）患者OHSS的发病率明显高于普通人群［4］。该类患者或喜食肥甘厚味，损伤脾气，痰湿内盛，壅塞胞脉；或长期不孕，抑郁愤懑，气机不畅，冲任受阻，瘀滞胞宫，多具有痰瘀互结之特点。正如《丹溪心法·痰》云：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”调理痰湿血瘀体质，可中医内外治法相结合。例如调体方剂《万病回春》双合汤，其作为活血化痰方，适合此类人群调体之用。另外，还要注意饮食调养、运动调节及情志调理［5］。

2.2 补肾健脾调冲 中医学认为疾病的发生发展是人体正邪相互斗争的结果。因此特别强调“正气存内，邪不可干”这一治未病理念。正如《素问·上古天真论》所载：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”即主张固护体内正气，预防致病邪气对人体的侵害。结合OHSS病因病机，补肾健脾调冲显得尤为重要。

补肾有补肾阳和补肾阴之分，调冲又有养肝血、疏理气机之别［6］。张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”指导我们补肾之前不仅要先辨别阴阳，更要注意阴阳互化。如临床促排卵过程中消耗大量肾精，精属阴，所以治疗多以补肾阴为主，少佐以补肾阳之品，则易造成肾阳不足，水湿泛滥。肾为元阳，司开阖，脾乃中土，运化水湿。《丹溪心法·水肿》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”肾藏精，肝藏血，精血同源，滋养肝血，也可使肾中精气充盛。津液随气而行，气推动体内津液的分布流转，接受ART的患者大多情绪紧张，肝气不疏，OHSS病人初期脉络瘀滞，时日一长则体内水液积聚，所以OHSS的预防在补肝肾基础上应佐以行气活血，通达气机，调节冲任二脉之品，使气血通畅而避免因病症引发水湿积聚。

3 已病防变

《金匮要略·脏腑经络先后病》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”体现的便是“治未病”中的既病防变。在疾病初时，应早诊断早治疗，以防止疾病继续发展或发生他变。

3.1 OHSS的传变、用药规律 中医认为本病的发生发展是一个动态演变的进程，涉及多脏腑、多系统，从而最终演变成本虚标实，虚实夹杂之证，本虚以肾虚为主，标实主要包括痰瘀等。其中肝、脾、肾亏虚是主要病理趋势，瘀阻是疾病进一步发展的病理反应［7］，故临证之时常用理气利水化瘀类中药。疾病早期邪气偏盛，故以祛邪为主，多选疏肝利水类中药；疾病中期，虚实夹杂，治当补虚泻实，常多药合用，多法合参，灵活选用补益肝肾、行气化水活血类中药；疾病后期，病邪缠绵日久，久病入络，肝肾亏虚，故在辨证论治基础上以调补肝肾为主，且其病多瘀，根据病情变化适量加用通络化瘀类中药，常有良效。

3.2 OHSS的辨证论治 本病初起多实，病久则由实转虚，与肝、脾、肾关系密切。临证之际病症多虚实夹杂，单一证型者较少，常数个证型相兼为病。应谨守病机所在，明辨邪从何来，数证合参，多法相合，多方连用，虚实同治，补泻兼顾，共奏祛病防变之功。对于腹痛腹胀明显的肝郁气滞血瘀型，应治以疏肝理气、养血活血，方可选桂枝茯苓丸合逍遥散加减，若兼痰湿可合二陈平胃散［8］；腹部膨满、胸腹水明显的脾肾阳虚、水湿停滞，应治以温阳化水，方可选白术散合真武汤加减［9］；若兼气虚表现，可合四君子汤；若到后期出现胸闷气促气阴衰竭者，可选生脉散加味，并加用西医方法处理，以免延误病情。针对混合证型、症状多样的患者，辨证基础上可使用不同的方剂，例如史云等［10］运用当归芍药散、崔翠林［11］使用白术散加减、马大正［12］应用五苓散合五皮散加味等治疗OHSS均取得较好疗效。另外，应特别注意OHSS合并妊娠患者，孕后血聚养胎，此时应在辨证施治OHSS的基础上兼顾妊娠，调整用药，固肾安胎。如马娴［13］在临床观察中发现OHSS合并妊娠患者使用五皮饮加陈葫芦壳可明显改善腹胀症状，脾肾虚型胎动不安者可合用寿胎丸及补中益气汤等，共奏补肾健脾、利水安胎之效。

4 小结

OHSS作为ART常见的并发症，其病变涉及多脏腑、多系统，严重影响临床促排的安全性及患者身心健康。目前OHSS的发病机制尚未完全明确，在此情况下中医探讨病因病机、辨证施治及中医中药的调护，具有独特的疗效和优势。因此将“治未病”思想贯穿辅助生殖治疗过程，对防治OHSS发挥着重要作用。未来，我们应积极把中医“治未病”理论转化为符合循证医学的研究方案，通过大样本的临床试验使标准客观化，让其具有普遍临床指导意义，将防治OHSS提升到更高水平。