浅谈从肝论治脱疽病

★ 郭志敏 李大勇（1.辽宁中医药大学 沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属医院 沈阳110000）

脱疽一词首见于《灵枢·痈疽篇》：“发于足趾，名为脱痈，其状赤黑死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣。”脱疽病是一种严重影响生活质量，威胁人体健康的慢性缺血性疾病，常发于四肢末端，严重时致趾（指）节脱落，中医认为该病是由内外多种病因共同作用所致，其主要病机为气血凝滞，经脉阻塞。现代医学的动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎等均属该病范畴。目前西医主要通过保守疗法、血管腔内疗法、外科手术及杂交手术［1］治疗该病，近期效果显著，但在改善临床缺血症状及维持血管长期稳定状态方面，效果不甚理想。中医学则通过辨病与辨证相结合，从多角度论治，优势突出，其中，从肝论治，疏肝活血亦是脱疽病临床重要治则之一。

1 从肝论治的理论依据

脱疽常见临床症状为疼痛、发凉、麻木，中医认为其本质是由于局部气血郁滞、血脉不通，“不通”“不荣”所致。然肝主气机，推动气血运行，正如《血证论》中云：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”血脉的通畅与否与肝关系密切，肝的生理功能正常，则气血运行畅达无阻，四肢百骸得以滋养，反之肝失疏泄，气机郁滞，则血行不畅，瘀滞脉中，而瘀血本身又会作为治病因素，加重气滞，最终致使气血凝滞，经脉阻塞。清代冯楚瞻的《冯氏锦囊秘录》中记载：“手足甲疽，即脱疽也。多因房劳……郁怒有伤肝脾，地位偏僻，气血罕到，药力难达，易致筋溃骨脱……”详细描述了脱疽的病理变化过程。脱疽患者年老体弱，机体血气亏损、阴阳虚衰，加之风、寒等外邪或异常情志影响，致使周身气机失调，郁滞不舒，气滞则无以行血，血瘀脉中，脉络阻滞“不通”则疼痛，由于瘀血阻滞血脉，气血难以流通，患处失去滋养“不荣”则发凉麻木，若失养日久，则皮肉逐渐发黑坏疽，终至筋伤骨脱。有学者认为气机失常为诸多疾病之病机，肝主条畅气机，基于肝的此项生理特性调理肝脏，恢复其正常功能，从而发挥其对机体五脏及四肢百骸的气机调节作用，是促进疾病康复的统领性辨证治法［2］。国医大师陆广莘先生认为脱疽等血脉闭阻疾病的病因病机与肝有着密不可分的关系，病因责之于“郁”，病机为肝气郁滞、血脉不通，其在临床中重视应用疏肝活血之法，常取得较好的治疗效果［3］。

2 脱疽的临床分型

临床中脱疽的辨证分型较多，有学者根据病因病机不同将本病辨为气虚血瘀证、阳虚阴寒证、血脉瘀阻证、湿热证、气血两虚证五证分型论治［4］；奚老依据该病所处不同时期将其分为急性进展期、好转缓解期、恢复稳定期3期，在治疗中重用清通之法［5］。目前，临床常用的分型为寒凝经络证、血脉瘀阻证、湿热毒盛证、热毒伤阴证、气阴两虚证五种证型［6］。

3 疏肝活血法治疗原则及临床分型治疗

脱疽的病机根本为气机阻滞、血脉瘀阻，治疗中当视寒、瘀、热、虚等病因病机之不同，辨证施以疏肝活血之法。

寒凝经络证，临床表现为双下肢怕冷发凉、疼痛，常有居寒湿地、涉水等受寒史，伴见胸胁闷胀、嗳气、长吁短叹、大便不畅、舌暗、苔薄白、脉弦涩。此证为素有肝气郁结，气机不畅加之肾阳亏虚寒邪侵袭，气血凝滞不通所致，应予疏肝活血温阳法，用柴胡、香附、木香、青皮、枳壳等药物疏肝解郁、行气活血，配合熟地黄、鹿角胶、炮姜炭、白芥子、桃仁、红花、当归等温阳散寒、活血化瘀，方用阳和汤合柴胡舒肝散加减。

血脉瘀阻证，此证多为寒邪侵袭后，气血凝滞或久卧少动，气血运行缓慢致使血瘀脉中，脉道不通，患处除表现为麻凉、指（趾）紫暗等缺血症状外，伴见胀痛不适、痛有定处、夜间痛甚、睡眠质量差、情志急躁或悲观、舌暗有瘀斑、脉弦涩等肝气郁结气滞血瘀症状，应予疏肝活血化瘀法，用桃仁、红花、当归、生地、赤芍、牛膝及地龙、蜈蚣等活血化瘀、通经活络；同时予柴胡、桔梗、枳壳等疏肝理气，行气运血以加强活血化瘀之效，方用血府逐瘀汤加减。

湿热毒盛证或热毒伤阴证，此证系疾病日久，患处气血瘀滞日久化热，外受湿热邪毒侵袭，局部红热、肿胀、疼痛，甚则溃破腐烂。此时患者常有静息痛，平素喜冷怕热、暴躁易怒，常伴见头晕头痛、胁肋胀闷、大便干结、小便黄赤、口干苦、舌红、苔黄腻或苔黄少津、脉弦数等肝火旺盛症状，应予疏肝活血清热法，在清热解毒，活血化瘀基础上用牡丹皮、山栀、夏枯草、野菊花、青皮、柴胡等清泄肝火、疏肝行气以清解局部郁热、促进局部血行。湿热毒盛较重者重用金银花、玄参、当归、甘草清解热毒、活血止痛，方用四妙勇安汤合加味逍遥散加减；热毒阴伤较重者重用黄芪、黄柏、知母、熟地黄、肉桂等补气血、滋阴补阳、清热解毒，方用顾步汤合加味逍遥散加减。

气血两虚证，此证系患者年老体弱，疾病长期消耗致使脾肾亏虚，加之久病情志不佳，肝气克脾，脾失运化气血化生不足所致。临床症状常表现为患肢发黑坏疽，伴见溃疡，溃疡疮面腐肉难脱、渗出稀薄、肉芽色淡不鲜、疮口久不愈合、形体瘦弱、神疲乏力、舌质淡有瘀斑、苔少、舌体胖或瘦小，周边可见齿痕，脉弦涩。应予疏肝活血健脾法，用柴胡、青皮、木香、佛手疏肝理气以行气行血，并能疏肝健脾以“疏木培土”促进气血生化，另予人参、当归、白芍、生地、川芎等补气养血，予白术、茯苓、薏仁、山药强健脾胃使气血生化有源，方用八珍汤合逍遥散加减。

此外，疏肝之法还包括调畅情志。临床观察发现脱疽患者常因身体的疼痛、经济的压力而心情郁闷或急躁易怒，影响治疗效果。陆老认为情志不佳、紧张、烦躁等症为肝失疏泄所致，故在临床治疗中应注重应用疏肝药物、加强心理疏导以提高临床疗效［3］。中医药外治法在脱疽治疗中亦疗效确切，简便易行，临床治疗中可辅以中药熏洗、穴位贴敷、针灸等疗法以取得更好的效果。

4 疏肝活血法作用机制现代研究

随着科技的进步，疏肝活血方药治疗脱疽的作用机制也逐渐被人们认知。李彦彬［8］通过实验研究分析提出中医疏肝活血法治疗下肢缺血性疾病的机制为增强血管内皮生长因子（VEGF）对造血组织的动员能力，增加外周血内皮祖细胞数量，促进血管再生，建立丰富的侧枝循环，从而改善肢体缺血症状。李大勇等［9］在疏肝活血方含药血清对内皮祖细胞数量及功能的影响的实验研究中发现，疏肝活血方能明显促进大鼠骨髓来源的血管内皮祖细胞（EPCS）的分化，提高EPCS的数量，明显改善EPCS的勃附增殖及迁移能力，减少EPCS的凋亡率。杨清峰等［10］通过实验研究疏肝活血方对老龄动脉硬化模型大鼠血管内皮功能的影响，发现疏肝活血方能通过改善内皮功能，调节脂质代谢，从而减轻大鼠动脉粥样硬化斑块病变程度，降低以动脉粥样硬化为病理基础的血管疾病的患病风险。

5 结语

脱疽病情复杂，根治困难，因此探索多方位的中医药治疗方法，改善患者生存质量，提高临床治疗效果意义重大，从肝论治，疏肝活血之法将为该病临床诊疗拓宽新的思路。但目前，疏肝活血方药治疗动脉缺血疾病的具体作用机制尚未明确，临床应用缺乏统一的辨证分型及理法方药，相关治疗方法的基础性研究如动物实验、药理研究等亦较薄弱，以上问题，限制了从肝论治脱疽相关理论在临床的进一步推广和运用，同时也为未来的研究指明了方向。