刘中勇运用五苓散辨治眩晕病经验

★ 胡悫 刘中勇（1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

1 病因病机阐述

眩晕病以头晕、眼花为临床症状，其轻者可自行缓解，严重者有天旋地转感，伴恶心呕吐、汗出、面色白等症状［1］。《黄帝内经》中称之为“眩仆”“眩冒”。张仲景提出了因痰饮致眩的观点，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“心下有支饮，其人苦冒眩”“心下有痰饮……目眩”等论述，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法，创制泽泻汤、小半夏加茯苓汤及五苓散等经典方剂应用于本病的治疗。朱丹溪明确提出“无痰不作眩”的观点，并提出痰饮可夹火邪、气虚等病理因素致眩，确定其为眩晕发生的首要病理因素，为后世眩晕的辨证与治疗提供了重要的思路。现代医学中美尼尔氏综合征临床症状与本病相似，其发病机制尚不明确，现多认为膜路积水导致的耳蜗微循环障碍为其发病机制，临床上欠缺具体有效的治疗方案，多以前庭神经抑制剂、抗胆碱能药等为主［2］。盛国强［3］认为“痰湿”是现代医学中美尼尔氏综合征发病的重要因素，并在临床观察中以温阳化饮、祛痰止眩的治疗原则，在美尼尔氏综合征的治疗中取得了良好效果。刘中勇［4］教授认为，眩晕病病机以痰湿最为多见，因现代社会大众饮食偏嗜肥甘厚味，日久脾胃运化功能失调则聚湿生痰，三焦气化不利，痰湿上蒙清窍而发为眩晕。

2 立法选方

针对眩晕病痰湿为要的病机，借鉴张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，刘中勇教授确立以温阳降逆、化痰利湿为其主要治法，临床以五苓散为主方，应用于以痰湿为主的眩晕病的治疗。五苓散是仲景治疗太阳经邪气不解、水湿停聚或逆气挟饮上迫诸证的主方［5］。方中猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，利水且不伤正；桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，集温阳、化痰、利湿于一体，正切本病病机。关于五苓散应用于现代医学美尼尔氏综合征的临床治疗，有学者［6］在临床观察中将确诊美尼尔氏综合征的患者（中医辨证属痰饮内停型）随机分为两组，治疗组以五苓散加减治疗，对照组予银杏达莫注射液和甲磺酸倍他司汀片治疗，结果显示治疗组DHI和VAS评分明显改善，且临床症状较对照组缓解快，并在后期随访中观察到对照组虽有一定的治疗效果，但复发率明显高于治疗组。运用五苓散加减治疗本病，标本兼顾，疗效确切。

3 辨证合方

3.1 五苓散合小柴胡汤 小柴胡汤乃和解少阳名方。少阳居于半表半里，乃人身枢机之所在，正如《素问·阴阳离合论》云： “是故三阳之离合也……少阳为枢。”少阳不仅是气血津液及气机升降的通路，更是其动力［7］。小柴胡汤功擅和解表里、疏利少阳气机，气行则水行，故其可助五苓散通利三焦水道，布津化气［8］。刘中勇教授认为本方具疏利气机、行水通阳之功，其所治之眩晕病的基本病机为气郁水停、水气上蒙清窍。在临床应用本方时常根据辨证灵活加减：气郁湿停兼有血瘀者，加丹参、益母草。益母草活血与利水湿之功兼备，《本草求真》言：“益母草，消水行血……服此皆能去瘀生新。”气郁湿停久郁化热，见心烦易怒者，加栀子、丹皮和夏枯草。水湿停聚成痰，上扰清窍者，加枳实、陈皮行气化痰。兼肝阳上亢，见头重脚轻、眩晕甚者，加天麻、桑叶［9］。

3.2 五苓散合补中益气汤 补中益气汤擅补益脾胃、升发清阳，正如《脾胃论》曰：“脾胃虚弱阳气不能生长……五脏之气不生……惟益脾胃之药为切。”而五苓散通利三焦、化气行水，两方相合，补益与渗利兼备，最宜于病机为脾胃虚弱、水湿困阻、清阳不升之眩晕病［10］。在此病机上常用的临证加减：气虚较甚者，加大生黄芪与升麻用量，更增补气升清之力；气虚日久，无力生血者，合归脾汤，气血并补，标本兼治；气虚兼有血瘀者，加鸡血藤、牛膝，因本证属本虚标实之证，即使有血瘀者亦不可大用活血破瘀之药。此二药活血之力缓和，且有补益之效，《名医别录》谓牛膝“疗伤中少气……补中续绝”；阳虚无力化水，累及肾阳者，合真武汤。

4 临证验案

4.1 验案一 徐某，女，73岁。2017年5月31日初诊。主诉：头晕1年余，加重1周。现症：头晕，发作时觉天旋地转，并见眼前发黑。近1周频发，一日3～4次，发作时自觉心慌胸闷，乏力，四肢发沉，怕冷明显，精神差。口干苦，饮水多，双下眼睑浮肿明显，双下肢指陷性水肿，晨起尤甚，伴小腿抽搐，纳食少，食后胃脘部易胀，大便可，小便频且量少。舌质淡红，苔白腻，舌下络脉粗，脉沉弦稍涩。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草6 g，茯苓20 g，白术10 g，桂枝10 g，泽泻10 g，猪苓10 g，鸡血藤15 g，麦芽30 g。15剂。日1剂，水煎服。

2017年8月1日二诊：服上药后头晕已明显减轻，2～3d发作1次，心慌胸闷已不明显。乏力减轻，精神改善，可正常做简单家务。舌质淡红、苔白腻，脉沉弦。守上方加神曲10 g、益母草15 g。15剂。

2017年8月15日三诊：服上药后头晕大减，近半月只发作1次，生气时易发。双下眼睑及双下肢水肿近愈。服药期间未出现手抖，小腿抽搐夜间明显。守二诊方，改炙甘草为15 g，加生白芍20 g。15剂。

2018年9月18日，因他症就诊。诉近1年纳食增加，头晕明显改善，每月仅偶发。

按语：本案患者就诊时除头晕严重外，兼有诸多症状，如心悸、胸闷、水肿等。但综观其症状，总不离气机郁滞、三焦不畅、水湿内停之病机。少阳枢机不利，水湿内停，上蒙清窍则头晕；水湿阻滞中焦则食欲差，水湿流于下焦，干预膀胱则小便频且量少；双下眼睑及双下肢水肿亦是因为气机阻滞、水湿停聚所致。此处乏力、怕冷非阳虚之证，乃因水湿中阻，阳气不达所致。针对上述病机，故用小柴胡汤合五苓散疏利气机、利水通阳。

4.2 验案二 万某，女，61岁。2018年3月13日初诊。主诉：头晕半月余。刻诊：体形偏瘦，面色黄白。自述头晕且沉、似戴帽感，乏力，静坐休息后可缓解，怕冷，心慌，偶有胸闷气喘，劳累后易加重，口中淡而无味，纳差，胃中嘈杂，时有反酸，稍食多则胃脘部胀闷，眠差，睡眠浅，易醒，醒后不易入睡，懒行，白天精神差，大便偏稀，日行3～4次，小便可。舌质淡胖，苔白腻，脉沉弦细。处方：生黄芪30 g，当归15 g，党参10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，生白术10 g，桂枝10 g，猪苓10 g，泽泻20 g，炙甘草6 g。15剂。日1剂，水煎服。

2018年4月9日二诊：自述服上药效佳，头晕乏力明显改善，近日未作，仅偶有心慌胸闷，口淡无味，精神转佳。守上方加麦芽30 g、神曲10 g。15剂。

按语：本案患者属中气虚弱、痰湿困阻、清阳不升之眩晕。中气虚弱，清阳升发无力，水气上蒙清窍，故头晕、精神差；脾胃功能减弱，水谷精微吸收、输布失常，无以上荣心肺，故心悸、胸闷、气喘；中气不和，脾胃受纳及运化不及，痰湿困阻脾胃，则口淡无味、纳差、胃中嘈杂等；气血虚弱，无以养神，故眠浅易醒；水湿渍于肠道，则大便稀且次数增多。故处补中益气汤合五苓散加减，补益中气、温阳化痰，药证相应，收效理想。