浅谈小儿积滞伤阴的辨治思路

★ 黄博瑜 胡小英（1.广州中医药大学 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院儿科广州 510405）

积滞是小儿伤于乳食后，乳食停滞中焦，困阻脾胃的疾病，属于小儿常见病［1］。明代医家鲁伯嗣在《婴童百问》中首次提出“积滞”病名，并详细描述了本病具有“肚热胀痛、大便闭塞、小便如油”等临床表现。本病在古籍中又有伤食、食积的别名。

本病的病因，大致可分为内因、外因两方面。内因是由于部分患儿脾胃素弱，或病后脾胃之气尚未恢复，纳运不及；外因多由父母喂养方式不当，喂养过量、过急，或对患儿饮食不加节制引起。本病及时治疗，往往预后良好；但若不加重视，积滞日久，患儿脾气受困，营卫之气生化不及，则正气不足而易导致反复外感，甚至演变为疳证。笔者通过跟随导师胡小英教授出诊，并结合文献阅读，总结了小儿积滞的治疗思路，对积滞伤阴的辨证论治有了进一步体会。

1 古今医家对积滞的认识

古代医家对本病的治疗，大致可分为“泻实”“补泻兼顾”两个方面。积滞初期，多为实证，当用泻法。如《医宗金鉴》提出：“滞轻者，宜木香大安丸消导之；滞重便秘者，宜小承气汤攻下之。”［2］《幼幼集成》对积滞实证则提出了循序渐进的四步疗法，即“损谷、调运、消导、攻下”［3］。积滞轻证，暂禁食，令积滞自损，脾胃自运；如不愈，进一步运用胃苓丸运脾；若积滞未减，则运用保和丸消导；如病不除，可运用攻下法。积滞日久，或因小儿素体脾虚，伤食可损及脾气，虚实夹杂，此时应消补兼施。如《万病回春》中就记录了运用四君子汤配合消导清热之品治疗伤食发热、抽搐的医案。

在古代文献中，对于积滞的认识，大多数文献从实证立论，治疗大法也以消法、下法为主，虽然部分医家认识到本病存在虚实夹杂的状况，但对于其中虚证的认识，仅仅认识到本病合并了气虚、阳虚的表现，对于积滞兼有阴虚的论述较罕见。近现代医家对于积滞伤阴亦鲜有论述，仅有儿科名中医王伯岳提出小儿积滞，日久伤阴者，可治以青蒿鳖甲汤［4］。由此可见，小儿积滞合并阴虚的状况目前并未引起重视。

2 积滞伤阴的成因

近年来，小儿积滞合并阴虚者日益增多，且病位往往涉及肝、心。胡老师认为这和小儿的生理病理特点、不恰当的喂养方式、岭南地区的气候特点密切相关。现将其成因归纳如下。

2.1 内因

2.1.1 阳常有余，胃热伤阴 明代医家万全提出了小儿“三有余、四不足”理论，包括了阳常有余，阴常不足。小儿伤于乳食，积滞停于中焦，胃为阳明燥土，多气多血，乳食积滞于中焦，胃气不能通降，与积滞相搏结，郁而化火，胃土喜润恶燥，阴液易伤，又遇火邪煎灼津液，以致伤及胃阴。吴鞠通认为，小儿稚阴未充，稚阳未长，故其气血未盛，胃气与胃阴均较为薄弱，且阴阳互根互用，故胃气与胃阴一荣俱荣，一损俱损，脾胃相为表里，胃气受损必累及脾虚，故积滞伤阴，也同时伴随耗气。

2.1.2 土壅木郁，煎灼津液 张锡纯在《医学衷中参西录》中曰：“人身之气化由中焦而升降，脾土受湿，升降不能自如以敷布其气化，而肝胆之气化遂因之湮瘀。”［5］故脾胃为积滞所困，脾土升降失司，亦影响了肝胆气机疏泄，而导致土壅木郁。清代医家柯韵伯认为“夫相火寄甲乙之间，故肝胆为发温之源，肠胃为市，故阳明为成温之薮”，积滞聚于中焦，化为阳明火热，中焦积滞，累及肝胆气机。小儿肝常有余，肝木郁滞，引动其内藏之相火，更进一步伤及阴液。同时，火为木之子，木旺则火生，则风助火势而生心火，故积滞内停，可引动心肝之火，心肝之火又进一步伤及阴液。

2.2 外因

2.2.1 膏粱厚味，耗伤阴津 肥甘厚味、煎炸炙烤类食品往往深受儿童青睐，如家长溺爱、放纵，对孩子进食缺乏约束，导致其过食肥甘，化热伤阴。部分家长过分追求高营养、高能量的食品，此类食品消化后释放出大量的热量， 亦能耗伤脾胃阴津［6］。

2.2.2 湿热交争，内外合邪 《岭南卫生方》载：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；临海地卑，故阴湿之气长盛。”岭南四季皆阳旺而湿盛，湿热交蒸，以致患儿腠理疏松，津液易外泄，加之患儿积滞困于中焦，化火伤阴，如此内外合邪，则可进一步耗伤阴液。

3 用药特点

针对此类积滞，导师运用自拟方：太子参、麦冬、石斛、连翘、夏枯草、白芍、独脚金、淡竹叶、三棱、莪术、莱菔子、鸡内金，临床疗效满意。

3.1 滋阴与益气并举 积滞伤阴，并能耗气，故用药需气阴兼顾，以防过用寒凉，伤及脾胃，但也要防止过用温补而化热伤阴。故老师在自拟方中，运用生脉散，并以太子参代替人参，该药善补脾肺元气，且药性较人参平和，补气而不助热，生津而不滋腻，为儿科补气阴要药。麦冬清心火，滋养心胃之阴，《本草备药》谓其：清心润肺，强阴益精［7］。积滞中焦，用药忌敛涩，故去五味子，代以甘平之石斛，以润泽阳明燥土，兼能补脾气。陈修园在《神农本草经读》论及石斛曰：“久服甘平清润，则阳明不燥而肠胃厚矣。”三药相合，可谓补气而不助热，滋阴而不凉遏，共奏益气养阴之功。

3.2 消导兼以疏肝清心 积滞内停，仍当以消导为本，故方中运用莱菔子、鸡内金、三棱、莪术以消积导滞。莱菔子消食化积，兼能下气，李中梓谓其“下气尤捷，有推墙倒壁之功”。鸡内金为鸡之脾胃，其可运脾消食，是为以形补形之法。三棱、莪术均能行气消积。土壅木郁，则生肝火，故以夏枯草清肝泻火，《景岳全书》云其“善解肝气，养肝血，故能散结开郁”，白芍柔肝养阴，兼泻肝火。独脚金为岭南道地药材，其性味甘、平，善平肝消积，健脾消食，《南宁药物志》记载本品能“退热解渴，消食，治疮积烦渴”［8］，该药又名疳积草，为我国南方民间传统的药用植物，临床治疗，积滞证、小儿纳差、消化不良等常选用［9］。木旺生火，扰动心神，故以连翘、淡竹叶、黄连清心火。

故本方重在益气养阴，并以消导之法以除积滞之源，兼以疏肝热、清心火，可谓补泻兼顾。

4 病案举隅

患儿吴某，男， 4岁，2017年11月4日初诊。主诉：纳差1周。现病史：家属代述：患儿于1周前出现纳差，伴口臭，渴喜冷饮，偶发轻微腹痛，急躁易怒，肌肤瘙痒，夜寐欠安，盗汗、磨牙。大便2～3日1次，质硬，羊屎状，小便黄。查体：腹软稍胀，无压痛，肝脾肋下未触及，心肺查体未见异常，四肢及躯干未见皮疹。舌质红、剥苔及黄腻苔并见，脉细数。诊断：积滞，阴虚夹积；治宜养阴消积，清肝泻心。以自拟方加减：太子参30 g、枳壳10 g、鸡内金10 g、莱菔子10 g、甘草3 g、麦芽30 g、防风10 g、玄参10 g、生地10 g、连翘10 g、白芍10 g、陈皮 5 g、紫苏10 g、蝉蜕5 g、救必应 15 g，7剂。嘱勿予患儿零食及辛辣之品。

2017年11月11日二诊：患儿家长诉服药后纳转佳，口渴、急躁易怒均明显减轻，皮肤瘙痒症状消失，夜间偶磨牙，无盗汗，大便日1次，质微溏，小便调。查体：腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，余查体未见异常。舌稍红、黄腻苔转薄，原剥苔处新生少许薄白苔，脉稍数，属余热未清。拟前方去生地、玄参，酌加芦根10 g，7剂。

2017年12月2日电话随访，家长诉服用上方后食量明显增加，诸症痊愈。

按：初诊时患儿症见纳差、腹痛、大便秘结，伴性急易怒，皮肤瘙痒，舌质红，剥苔及黄腻苔并见，脉细数。此为积滞化热，伤及阴分，引动肝风，扰及心火。故治以自拟方加减。

因患儿年幼，稚阴稚阳，剥苔为气阴两虚之象，不可用大剂甘寒濡润，恐其碍胃伤正，变证频出，故以甘平之太子参补脾胃气津，滋阴而不伤正，益气而不助热，枳壳、大腹皮、陈皮莱菔子下气消食，救必应清中焦湿热，麦芽健脾消食，并能疏肝解郁。连翘合生地清心火，生地更可清血热，并与玄参一同滋增水行舟，润肠通便。白芍亦可柔肝养阴熄风，并配伍蝉蜕、防风、紫苏叶祛风止痒。如是则阴血和则风气不致妄动，古语云“治风先治血，血行风自灭”，此之谓也。

二诊患儿纳转佳，肤痒、盗汗已除，大便已畅，口渴及易怒均明显减轻，夜间仍有磨牙，原黄腻苔已转薄，剥苔处可见新生薄白苔，此时血分之热已去，积滞未尽，余热未清，故去凉血之生地、玄参，改以平和之芦根，清热兼能生津，利湿而不伤正，全方消积、滋阴、清热并举，故患儿积滞得消，阴亏得补，邪热得去，最终诸症皆愈。

5 临床思路总结

对于阴虚积滞的治疗，应注意以下要点：其一，固护胃气。小儿脾常不足，阴虚往往伴随气虚，不可大剂甘寒凉润滋阴，应注重补益脾胃，气阴双补，否则反伤脾胃阳气，变证频出。其二，阴虚积滞。患儿常因积滞化热伤阴引起，故治疗应适当配伍消食化积药，以复脾胃运化。其三，疏肝清心。此类患儿常兼心肝郁热，应配伍适当疏肝清心之品，同时，积滞与肝郁互为因果，消积滞可助肝气疏泄，疏肝郁更可助脾胃运化，以消导化积。

治疗上，除辨证得当，用药合宜外，应重视宣教工作，叮嘱家长改变喂养方式，不过度喂养，饮食清淡，方能取得良效。