流入翻转恢复非对比剂增强肾动脉MRA的临床应用

陶 莎,孔小权 (铜陵市人民医院,安徽 铜陵 244000)

肾动脉狭窄(renal artery stenosis，RAS)引起的肾血管性高血压是临床上继发性高血压患者的首要病因，70%～90%患者主要由动脉粥样硬化所致。影像确诊肾动脉狭窄，对临床诊断肾血管性高血压患者和改善患者预后具有重要的意义。流入翻转恢复(inflow reversal recovery,IFIR)序列是一种平衡式稳态自由进动序列(balance-SSFP)的非对比剂增强MRA技术。本法具有无创性、无辐射及无对比剂的副作用等优点，近年来该技术在筛查肾动脉狭窄中应用广泛，尤其是对肾功能不全、肾移植及对比剂过敏患者。本研究通过应用IFIR序列非对比剂肾动脉MRA成像与多层螺旋CT血管成像(multi slice spiral CT angiography,MSCTA)对肾动脉狭窄进行比较，探讨非对比增强MRA检查在肾动脉狭窄在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2019年11月期间因不明原因高血压在铜陵市人民医院就诊患者37例纳入本研究。其中男性23例，女性14例；年龄16～82岁，平均52.8岁，肾动脉共有83支(包含9支副肾动脉)。受检者经实验室检查均无中、重度肾功能不全。

1.2 检查方法

Philips 3.0 T磁共振扫描仪对受检者均进行IFIR序列检查，扫面前对患者进行呼吸训练，采用8通道相控阵线圈进行检查。IFIR检查者扫描参数：TI 200 ms，TR 6.7 ms，TE 3.4 ms，Flip-angle 70°，FOV 320 mm，矩阵256×256，层厚2 mm，层间距-1 mm，呼吸门控置于中上腹部，采集时间约5～6 min。将数据采集后使用工作站Functool软件对其进行血管重建。MSCTA使用Philips 256排螺旋CT，参数：管电压120 kV，管电流380 mA，层厚1 mm，层间距1 mm。采用对比剂跟踪触发技术,应用双筒高压注射器注射碘海醇90～100 mL，速率为3.5～4.0 mL/s，并将所得数据传送到后台工作站进行处理、重建。

1.3 图像对比分析

由两名有经验的影像科医生以MSCTA检查影像为基准对比非对比剂增强肾动脉MRA影像，将图像进行后处理后根据图像结果分析两者的图像质量、肾动脉狭窄的位置、狭窄程度。动脉狭窄判断依据：肾动脉狭窄率=100%×[1-(狭窄段管径/正常血管管径)]。按未见狭窄、轻度狭窄(狭窄率<50%)、中度狭窄(74%<狭窄率≤50%)及重度狭窄(狭窄率≥74%)4项分别统计相应结果及数据，采用SPSS22.0分析软件对比两者之间在狭窄程度方面有无差异。

2 结 果

2.1 IFIR与MSCTA在显示肾动脉情况比较

34例患者均进行IFIR扫描显示肾动脉81支(含副肾动脉7支)。接受MSCTA检查显示肾动脉83支(含副肾动脉9支)，IFIR检查检出率为97.6%，2支副肾动脉未见显示。该患者进行MSCTA及IFIR序列检查，结合两者检查结果，该副肾动脉位置较低，在IFIR序列中因为视野范围不足导致未见显示。总体上两者在肾动脉显示上无明显差异。

2.2 IFIR与MSCTA在显示肾动脉狭窄情况分析

其中经IFIR序列检查出RSA 23例患者表现为肾动脉不同程度狭窄32支(左侧15支，右侧17支)，而接受MSCTA肾动脉检查肾动脉狭窄32支(左侧16支，右侧16支)。应用IFIR序列检出肾动脉狭窄32支中，轻度狭窄，21支，中度狭窄9支，重度狭窄2支;而采用MSCTA检查患者中肾动脉狭窄33支中，轻度狭窄21支，中度狭窄9支，重度狭窄3支。不一致3支，其中一支为肾动脉迂曲、转折所致，其余2支表现为呼吸伪影干扰所致。两者之间一致性为87.9%，无统计学意义。

3 讨 论

RSA是由多种病因引起的一种肾血管病变,临床上诊断以数字减影动脉造影(DSA)为传统的金标准，但DSA为有创性检查，费用相对昂贵。国内余元新等研究表明MSCTA能显示变异的肾动脉、副肾动脉及肾动脉病变，并与DSA结果完全一致[1]，以此应用MSCTA检查替代传统的DSA检查，作为本研究的标准。MSCTA不仅能显示血管的各个断面的影像，且能显示DSA不能显示的钙化斑块和软斑块[2]，通过三维重建技术可以清晰显示斑块的位置、形态及大小。但是由于MSCTA检查需要使用碘对比剂，对严重的肾功能不全、严重心功能不全的病人，对碘试剂过敏患者，限制了其使用范围。序列IFIR具有无创性、无肾毒性及无对比剂副作用，是呼吸触发的具有选择性翻转准备和选频翻转脂肪抑制的三维稳态自由进动序列，在清晰显示腹主动脉及肾动脉的同时，能抑制肾实质、下腔静脉及肾静脉等背景信号，使得肾动脉内分支显示更加清晰[3]。

IFIR及MSCTA均能很好的显示肾动脉，并能够获得满意的图像。本组IFIR序列显示的肾动脉检出率为97.6%，对比MSCTA检查，可清晰显示主肾动脉、副肾动脉，仅2支副肾动脉位置较低，断面视野范围限制而没能够显示。IFIR序列显示范围较窄容易漏掉部分异位开口的肾动脉[4]。在RSA显示方面，IFIR与MSCTA显示肾动脉狭窄分别为32支、33支。对比两组肾动脉显示不同狭窄判断达3支，1支肾动脉在IFIR序列显示为起始段轻度狭窄，在MSCTA图像显示为正常，但是血管迂曲，从而导致在IFIR序列出现错判。2支肾动脉狭窄在IFIR序列上主要由患者年龄过大，在MSCTA显示附壁钙化斑块存在，在测量上有一定的误差而导致误判，1支在IFIR序列显示为中度狭窄，而在MSCTA序列显示为重度狭窄。1支左侧肾动脉在IFIR序列显示正常，而在MSCTA表现为中度狭窄。两者检查方法检出肾动脉狭窄一致性达87.9%。

MSCTA在显示血管壁钙化方面具有明显优势。通过重建后能多方位显示肾动脉的走行，显示的范围足够大，对比剂充盈后能够清晰显示肾动脉的形态、走行，在肾动脉主干显示清晰度优于IFIR。由于MSCTA需要注射造影剂对肾动脉进行显影，肾动脉血液循环快，2～3 s后皮质就开始显影，且密度很高，掩盖了肾内小分支的显示。而IFIR检查无需对比剂，使用背景抑制后能很好地显示远侧段肾动脉的分支，在分支显示方面IFIR优于MSCTA[5]。本研究中在IFIR序列上下腔静脉仅2例未见显影，其余均可见不同程度显影。但观察图像可见下腔静脉管壁呈高信号显示，管腔内无血流样高信号，重建后可以显示下腔静脉，结合原始图像或通过剪切后不影响图像观察及诊断。肾静脉能够很好地抑制，所有图像均未见肾静脉显示。而MSCTA采用的是跟踪触发技术，所见图像无下腔静脉及肾静脉显影。

综上所述,IFIR序列序列能较好地显示肾动脉，在显示肾动脉及肾动脉狭窄方面与MSCTA一致性较高，且具有无创性、无对比剂的副作用及无辐射等优点，安全性高，可作为肾性高血压或肾动脉狭窄患者首选的筛查手段。