腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术在中低位直肠癌患者中的临床应用*

袁喜红 ，李坚 ，王俊 ，华丽 ，徐晓阳 ，周凯

（1.江西省人民医院二部普外科，南昌 330006；2.南昌大学附属人民医院二部普通外科，南昌 330006；3.江西省人民医院手术室，南昌 330006）

结直肠恶性肿瘤占所有恶性肿瘤发病率的第3位[1],并呈逐年增高趋势；我国直肠癌以中低位直肠癌为主，约占直肠癌总发病人数的70%[2]。全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是目前中低位直肠癌最有效的手术方法,近年在临床兴起的经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)在保证癌肿远端切缘安全性同时，有助于提高此类患者的保肛成功率[3,4]。目前，我院普外团队完成了21例腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2017年9月1日-2019年12月31日我院普外科收治的21例中低位直肠癌患者行了TaTME手术患者的临床资料。其中男 14例，女 7例，平均(62.81±12.66)岁，平均BMI(23.89±2.70)kg/m2。行术前新辅助化疗8例，新辅助化疗+放疗1例；术前行结直肠镜、CT和MRI进行临床分期评估，其中cT2N0M0期3例，cT3N0M0期2例，cT2N1-2M0期7例，cT3N1-2M0期6例，cT4N1-2M0期3例；MRI测量肿瘤下缘距肛缘平均距离(5.14±2.95)cm。术前充分沟通、取得患者理解并签署患者及家属术前知情同意书。

1.2 手术方法 taTME通常指的是 “腹腔镜辅助taTME手术”[5]，包括两套腹腔镜和二氧化碳气腹条件下的经腹组和经肛门组。体位为截石位，取头低足高30-40度，右倾15-20度。麻醉方式为全麻。采用上下两组医生同时开始，“上下会师”的方式，遵照TME原则进行手术游离。

1.2.1 经腹组 一般操作处理和常规腹腔镜下直肠癌手术相同，不同在于[5]：⑴解剖游离直肠系膜：前方切开腹膜返折达精囊腺或阴道后穹隆水平，直肠后方系膜游离至第3-5骶椎或尾椎水平，两侧游离至盆神经丛水平；若经腹操作在达到该游离水平之前已经很困难，可以终止经腹操作，转为经肛操作。⑵若要经肛移除标本，则须在腹腔镜下剪裁乙状结肠系膜：在乙状结肠边缘血管弓内侧1cm处剪裁系膜；为保证经肛标本移除无张力，系膜剪裁结束后将结肠结扎处向骶骨岬远侧无张力牵拉15cm，如不能达到，则须游离结肠脾曲。

1.2.2 经肛门组 采用经肛微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台进行操作。步骤如下[5]：⑴碘伏冲洗直肠,肛门牵开器牵开肛门,标尺测量肿瘤距肛缘距离,在肿瘤下缘1-2cm处的肠壁黏膜面，腔镜视野下使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周，使用2-0薇乔线沿标记处荷包缝合直肠壁的肌层，收紧荷包打结闭合直肠腔，再次碘伏冲洗直肠。⑵在荷包缝合远端的预定切开肠壁处，使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周，逐层切开黏膜、黏膜下层、环形肌、纵行肌进入直肠周围的疏松层面。仔细辨认直肠系膜表面的微血管网与盆壁表面的微血管网，在TME手术的“神圣平面”中游离，直到与经腹操作平面会师，完成全直肠系膜的切除。⑶将直肠肿物经肛门或经辅助切口拖出,距肿瘤上缘约10cm处离断肠管,置入抵钉座；远端肠管荷包缝合,再次评估结肠系膜无扭转后完成吻合。

1.3 观察指标 记录手术时间、出血量、标本病理质量情况、手术后并发症、术后住院天数和手术后疗效的相关指标。

2 结果

全部21例患者均顺利行了TaTME手术；手术时间平均(178.62±63.75)min，术中平均出血量(50.48±18.57)ml，11 例(52.4%)患者行了末端回肠预防性造口。术中工具测量肿瘤下缘距齿状线平均距离(3.50±0.74)cm,切除标本肿瘤下缘距切缘(2.16±0.51)cm。术后病理分期I期2例,II期3例,III期16例；高分化腺癌3例,中分化腺癌12例,低分化腺癌6例；下切缘和环周切缘均为阴性，平均淋巴结检测数目为(15.95±4.46)枚。术后1例患者出现轻症吻合口漏,保守治疗好转；术后住院天数平均为(10.62±5.60)d,所有患者均顺利出院。术后2周内16例诉排粪次数增多,稀烂粪便6-10次/d，经口服思密达或易蒙停后正常。术后远期随访3个月-2年,除1例于术后5个月发生多发性肝转移在术后12个月死亡外，其余均无癌肿复发转移。

3 讨论

从与TaTME相关文献来看,国内对于此技术的研究几乎与世界同步。2010年Sylla等[6]报道了一种利用TEM平台经肛门“自下而上”完成的低位直肠癌TME手术，较好地解决了肿瘤远端切缘的问题。国内外开始了对TaTME热衷的研究，2010年陈远光等[7]完成了国内第一例腹腔镜辅助的taT ME手术。2012年张浩等[8]完成了世界第一例完全taTME手术,并将该技术介绍推广[9]。近年来TaTME术式在国内迅速推广开展，更新并出版了《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019 版）》[10]，其中明确指出，TaTME 治疗直肠癌的适应证为中低位直肠癌及男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者，存在优势。

相比传统的腹腔镜辅助直肠癌手术，TaTME采用“自下而上”的全新视角，采用了外科医生较为陌生的“粘膜外科技术”和相对技术难度较大的“单孔技术”，因此存在一定的学习曲线[11]。笔者对开展该技术关键点体会如下。

3.1 稳定的手术团队 一定要两名能独立完成腹腔镜直肠癌根治术的主刀医生和两组技术稳定、可靠的团队，其中对经肛组的扶镜手最好要有一定数量单孔腹腔镜扶镜的经验。这样才能充分发挥出TaTME“上下齐攻、两路会师”的优势，最大可能地缩短手术时间，降低风险。早期的病例由于团队配合、设备准备等的原因，手术时间甚至比传统腹腔镜手术还要长一些，最长的手术时间出现在第5例伴有侧方淋巴结转移的患者，术中加做了“双侧的侧方淋巴结清扫”，最终耗时达420min；随着开展例数的增加，手术时间一般控制在180min左右。本组结果显示，平均手术时间为(178.62±63.75)min，虽然与传统腹腔镜手术相似[12]，但随着科室团队完成样本量增大，时间优势应该会显现出来。靳鹏辉等[13]的META分析对采纳的11篇报道了手术时间的研究综合分析发现，TaTME组的手术时间明显缩短（WMD=-21.38，95%CI=-34.68--8.08，P=0.002）。

3.2 完善的硬件设备 任何技术的进步都离不开硬件设备的支撑，开展TaTME更是如此。首先，需要一个能从容地放下两套腔镜设备的手术间，手术见空间不够容易导致“战场”不能高效展开，增加手术区域污染、感染的风险。虽然目前的指南中没有对TaTME手术间的硬性指标要求，但笔者建议至少要25m2独立的手术间为佳。其次，单独的两套腔镜和气腹机设备是必备硬器，尤其是经肛组一定要配置性能功能好的腔镜设备，对于粘膜下层、肌层和盆丛神经的高清显露是手术成功的重要保障；条件允许下经肛组一定要准备恒压气腹机，条件不允许下采用自制装置进行缓冲处理[14]。最后是一些必备的配件，如一次性盘状肛门拉钩、经肛门多通道单孔穿刺器、自定制的经肛操作平台等。由于对硬件设备的要求相对“苛刻”，笔者认为开展TaTME初期，一定要取得手术室团队的充分理解和配合，术前1d必须充分沟通、做好前期设备器械的准备。

3.3 掌握关键技术点 ⑴荷包缝合：包括两个荷包缝合，第一个荷包缝合主要目的是将肿瘤和近端肠腔与手术野彻底隔离，用进针深度在粘膜下层，针距要密一些；缝针太深容易打不紧且存在游离中切断缝线可能、而缝针太浅荷包收不紧，这样都容易导致封闭不全，存在感染和癌肿局部种植风险。收紧荷包缝线后连续打4-5个外科结，视距离肛缘距离决定在腔镜下缝合或直视下缝合，但一般都采用徒手打结更为妥当。第二个荷包缝合是在端端吻合时前，主要目的保证远、近端肠管的全层吻合；缝线选用2-0薇乔线或普理灵线，一定要注意全层缝合，采用从里到外的连续缝合方式，收紧打结时要用韧劲。

⑵离断直肠：在时采用电凝法切开直肠粘膜和粘膜下层，外科医生习惯了看肠壁的浆肌层，往往对从粘膜到浆肌层的游离心里没有底，笔者体会是“小步快走莫停留”，既要打开局面又要注意避免将粘膜过度灼伤成团。需要特别小心的点位在截石位3、7和11点的痔血管，由于操作空间狭小，处理时尽量一次性电凝彻底避免出血。放心地切开环形肌，当离断纵行肌后即很快能进入疏松平面，真正开始正确的“自下而上”的游离。

⑶螺旋式游离：经肛组完全是在单孔操作进行，这对主刀有一定的技术要求。笔者认为，打开纵行肌后先停止操作1-2min，利用气体冲开一个自然的间隙，先沿着5点和7点的方向，沿着肛尾韧带两侧采用相对同步的方式进行螺旋式锐性游离，保护好内脏神经丛，应避免隧道式游离后因气压作用带来的对侧游离困难[15]。在前方直肠前壁和前列腺（或阴道后壁）之间亦比较疏松，往往能见到一条薄薄的尿道直肠肌存在，切断后要避免损伤好阴道壁、前列腺及其表层的血管。不要过早打开前面的层面，可先离断肛尾韧带，沿着两侧盆壁向上游离进入“神圣平面”，关键显露处理好截石位2点和10点附近的血管神经束，必要时使用超声刀慢档离断，刀头向心朝内避免损伤两外侧的下腹下盆丛神经。

⑷会师吻合：在经肛组后方离断骶骨直肠韧带游离到骶3水平，前方达腹膜反折处后，可以试着调暗经肛组腔镜灯光，可以透光腹腔组灯光轻易找到最薄弱处，在前部切开腹膜反折，顺利会师，这时候关闭腹腔一侧的气腹机，互相引导上下两组完成最后的游离。常规修剪直肠系膜后，放置经肛保切口护套将直肠和肿瘤一并拖出，切除吻合。一般情况下，采用管型吻合器进行吻合，间断用3-0的8根针缝线进行全层加固。但也有学者采用手工缝合的办法进行端端吻合，取得满意效果。本组病例中有2例因残端几乎靠近齿状线，吻合器置入有困难，怕远端“爆枪”的可能，笔者进行了手工吻合采用先全层缝合12点、3点、6点和9点，再分象限连续缝合的办法，亦取得良好效果。

⑸预防吻合口瘘：一般根据术前情况和术中情况做好预防吻合口瘘的评估和预判，采取相应措施预防吻合口瘘。本组所有患者都放置了肛管和盆腔双套管引流；对患者一般状态差、行了新辅助治疗的11患者行了末端回肠造口术，待术后辅助治疗结束2-3个月后还纳。结果显示仅1例发生轻度吻合口瘘，经保守治疗痊愈出院。笔者认为，TaTME手术在防治低位吻合口瘘方面应做到：①确保吻合口松弛，没有张力，上段肠管不扭转；②器械吻合后应根据“榨面圈”薄弱处行间断全层加固；③常规留置肛管减压，术后2-3d排气排便后可拔除；④常规留置腹腔双套管引流，术后5-7d进食流质良好后拔除；⑤根据术前患者一般条件、术中吻合情况选择是否行末端回肠造瘘；⑥术后早期药物干预，控制大便。

本组结果中所有患者在保留肛门的同时，都取得了良好的术后病理结果，而且总体预后良好。TaTME对于中低位直肠癌，尤其是骨盆狭小、肥胖、瘤体大的患者在游离肿瘤远端部分时，具有先天的、完美视野优势[10]。直视下确定肿瘤下缘、测量确定远端切缘充分地保证术后远端切缘的阴性；螺旋式的游离，紧贴盆底侧肌、保留盆丛的解剖，很好地避免了CRM阳性的可能。所以，TaTME能够很好地保证癌肿远端切缘和CRM的安全性，从而确保手术的根治性。本组术后病理基本与术前临床分期相符，虽然有9例患者行了新辅助治疗可能导致淋巴结检出率降低,但实际淋巴结检测数目仍然有(15.95±4.46)，这可能与本组患者整体肿瘤分期较晚有关。术后随访3个月-2年，1例发生复发转移、死亡的患者为同时性多发肝转移，术前分期较晚且术后证实有盆腔侧方淋巴结转移，在新辅助治疗后手术虽然达到局部根治，但估计循环系统中癌细胞无法清除导致短期内转移。Lelong等[16]一项单中心研究的2年无病生存率和生存率与传统腹腔镜组（LaTME）无明显差异（P<0.05）。

综上所述，腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术能达到直肠癌根治效果，且具有创伤小和术后恢复快的优点，是中低位直肠癌手术患者安全、可靠的选择。目前由于笔者TaTME开展样本量不多，其远期疗效仍有待更大大样本、尤其是多中心数据作进一步研究评估。

（鸣谢：中山大学附属第六医院汪建平教授、康亮教授团队对作者单位团队和本研究的大力支持）