CT三维重建在AO-C型桡骨远端骨折复位固定的评估

植萱奇，张治佳

（广东省佛山市南海区第六人民医院放射科，佛山 528248）

桡骨远端骨折在临床定义为以桡骨远端平面为界，骨折部位与其距离小于3cm的桡骨骨折[1]。损伤常由间接暴力引起，患者常表现为腕部肿胀、畸形，压痛明显；此外，患者常伴有桡腕关节的功能障碍。严重者可引起邻近血管神经的损伤，造成永久性关节畸形及功能障碍。临床上常使用AO分型作为桡骨远端骨折的经典分型。其中，AO-C型桡骨远端骨折，因为骨折位置难以明确,诊治困难，常出现关节腔内黏连,畸形愈合等预后不良的情况[2]。因此，寻找有效的检测手段对AO-C型桡骨远端骨折的诊治及预后评估有重要意义。当前，临床上常采用X线片作为检测预后判别标准，但X线片检测水平有限，对预后的判别预测具有局限性。近年，有学者证实CT三维重建在检测桡骨远端骨折复位固定质量的优良性，并提出应用CT三维重建替代传统X线片的可能性[3]。本研究旨在进一步比较X线与CT三维重建对AO-C型桡骨远端骨折复位固定的价值,为临床选择提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月-2019年6月在我院接受治疗的60例关节外科接受的AO-C型桡骨远端骨折患者为研究对象，患者均符合诊断标准。参照医学会《临床诊断指南-骨科分册》分型,其中C1型患者16例，男10例，女6例；年龄17-64 岁，平均年龄（36.3±10.3）岁；病程（0.5±0.1）年。C2型患者24例，其中男13例，女11例；年龄25-54 岁，平均年龄（42.7±7.8）岁，病程（0.5±0.3）年。C3型患者20例，其中男8例，女12例；年龄21-60岁，平均年龄（40.5±6.6）岁，病程（0.5±0.2）年。 3 组患者年龄，病程，性别比较等一般资料无明显统计学意义（P＞0.05）。 3组患者年龄、病程、AO 分期，性别比较等一般资料比较无明显统计学意义 （P＞0.05）。纳入标准：⑴复杂关节面损伤及干骺端骨折；⑵骨折为单侧，不累级尺骨茎突；⑶闭合性桡骨远端骨折。排除标准：⑴伴严重心肺功能不全或其他严重基础疾病累及全身者；⑵各种原因引起的凝血功能障碍；⑶无法耐受内固定等闭合性治疗者；⑷陈旧性桡骨远端骨折[4]。该项研究告知并征得患者监护人同意，由监护人签署知情同意书。该研究通过我院伦理委员会批准后实施。

1.2 手术方案 嘱患者仰卧位，手臂外展防止台面，患者均予以1%利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉，上臂1∕3用止血带。自前臂远端改良Henry入路，沿桡侧腕屈肌的桡侧取纵行切口，依次切开皮肤，皮下组织，深筋膜，长度约5cm；显露桡侧腕屈肌腱，沿桡侧腕屈肌、桡动脉间隙钝性分离进入，显露旋前方肌。将桡侧腕屈肌拉向尺侧，沿旋前方肌的桡骨止点分开，沿桡骨掌侧面做骨膜下剥离，将旋前方肌牵向尺侧。用细的骨膜剥离子插入骨折线，撬拨复位远端骨块，改用普通钢板螺钉固定。钢板应尽量靠近关节面放置，以使远端螺钉位于软骨下骨内。过钢板钉孔平行于桡骨远端关节面钻入一枚克氏针。检出率评估腕关节尺偏20°透视检查螺钉位置，避免螺钉进入关节；置入2枚远端锁定螺钉，去除克氏针；通过下压钢板贴附于桡骨骨干纠正背侧成角畸形；置入剩余的螺钉，最后逐层缝合，关闭开口[5]。

1.3 检出率评估 根据患者临床症状改善及辅助检查情况以及Matta评定分级标准要求，将患者复位质量分为优、良、差。优：骨折最大移位0-1 mm；良：骨折移位2-3 mm；差：骨折移位>3 mm。达良及以上认为达解剖学复位。检出率（%）=差的例数∕总例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对获得的数据进行处理分析，其中计数资料采用χ2检验，以%表示，计量资料采用t检验，以(±s)表示，检验水准设定为a=0.05,以P<0.05时,差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 X线片及CT三维重建评估骨折复位情况比较 对比X线片组，C1型患者骨折复位检出率小于CT三维重建组，但差异没有统计学意义（P＞0.05）；C2，C3型患者骨折复位检出率小于CT三维重建组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 X线片及CT三维重建评估骨折复位情况比较n（%）

2.2 X线片及CT三维重建评估骨折内固定情况比较 C1型患者骨折固定良好检出率X线片组小于CT三维重建组，但差异没有统计学意义（P＞0.05）；C2，C3型患者固定良好检出率X线片组小于CT三维重建组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 X线片及CT三维重建评估骨折内固定情况比较n（%）

2.3 X线片及CT三维重建评估术后并发症情况比较 患者术后并发症的检出率X线片组小于CT三维重建组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 X线片及CT三维重建评估术后并发症情况比较n（%）

3 讨论

AO-C型桡骨远端骨折常见于暴力冲击，但在近年来，由于青年型骨质疏松等疾病的发生，该病的发生不再局限高发于老年骨折患者[6]。同时此处在解剖上为关节薄弱处，一旦发生骨折损伤，尤为外伤暴力所致损伤，则可能发生关节面的粉碎性骨折，预后不良，常伴有关节畸形，破坏关节稳定性，严重影响患者的日常工作生活；如若损伤邻近血管神经，则可能导致关节全功能的丧失或缺损[7]。治疗过程中，由于骨折复杂程度高，常常难以彻底明确诊断，可有关节黏连，关节移位，畸形等并发症的发生，邻近关节功能恢复较差。因此，在手术治疗后对手术疗效的评判显得尤为重要。

在当前临床诊疗中，由于技术和医疗资源的有限性，绝大多数患者仍旧依靠传统X线作为诊断和术后复位固定质量判别的金标准。但是，随之而来的，暴露出X线对AO-C型桡骨远端骨术后复位固定质量判别具有相当多的局限性，其中尤为显著的问题就是受二维成像中多骨重叠的限制，细小深层骨折及小骨折块常常难以观察[8]；相比之下，CT三维重建则弥补了上述的不足，可更好的从立体角度观察关节内骨折；特别是对于关节面的损伤，CT三维重建明确可见的皮质层出现不连续性断层。此外，三维图像下可见更多的骨折骨游离骨。对骨折有直观清晰的判断，可以作为手术术式的重要参考依据，也是对手术效果最直接的判别[10-12]。国外有相关专家尝试使用CT三维重建技术完全代替X线，取得的很大成效，为CT三维重建技术的进一步发展和推广提供了临床依据[13，14]。但是，相对于X线，CT三维重建技术成本较高，对患者经济负担更大[15]。

本研究表明，相比X线，CT三维重建技术对AO-C型桡骨远端骨折的术后复位固定质量判定更有价值，准确度高，差异有统计学意义。同时，对于相比X线，CT三维重建更能在观测范围内的，反映术后并发症的发生情况。桡骨远端骨折内固定术式存在着局限性，置入固定钉成角和深度，对手术的疗效往往影响巨大。而CT三维重建可以避免二维平面引起的重叠而产生错误的判断；此外CT三维重建对细小骨折甚至肌腱的损伤具有更高的观测敏感性，对患者术后预后的判断更全面。因此，对于AO-C型桡骨远端骨折C2，C3型患者术后预测，CT三维重建技术更有意义。

综上所述，尽管存在技术、操作及经济成本上的局限性，但是CT三维重建技术对AO-C型桡骨远端骨折的术后复位固定质量判定,明显优于X线,对后续治疗,是否进行二次手术的参考意义更大，更利于患者关节功能的恢复。CT三维重建技术有望代替传统检测手段，进入常规诊疗手段行列中。