明串珠菌致新生儿败血症1例并文献分析

李 芬

湖南省郴州市第一人民医院新生儿重症监护室，湖南郴州 423000

明串珠菌属也称无色藻菌属，常见于乳(奶)制品、发酵食物、酿酒业和制糖业中，人类感染致病较少见。新生儿感染明串珠菌起病急，病情重，应早期行细菌培养，给予积极有效的抗感染治疗。本文报告1例明串珠菌所致出生10 d的早产儿感染新生儿败血症病例。患儿表现为反应差，无发热，完善感染指标，提示C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)进行性增高，伴血小板计数(PLT)进行性下降，血培养提示明串珠菌。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)细菌培养提示明串珠菌属，予抗感染、对症支持治疗后病情好转。

1 临床资料

患儿，男，胎龄28+5周，出生体质量1.0 kg，因母亲羊水过少、贫血，胎儿宫内窘迫行剖宫产娩出，无胎盘早剥及胎膜早破史，母亲否认绒毛膜羊膜炎病史。出生后予无创呼吸机辅助呼吸，完善感染指标，结果提示，白细胞计数(WBC)低(3.18×109/L)，予氨苄西林/舒巴坦钠抗感染治疗7 d，复查感染指标正常后停用抗菌药物。停用抗菌药物治疗3 d后反应差，呼吸表浅、不规则，无发热。查体：皮肤苍黄，无花纹及瘀点、瘀斑，双肺呼吸音对称，未闻及啰音；心律齐，心音正常，未闻及杂音；腹膨隆，腹肌张力高，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音减弱；四肢肌张力下降，足底毛细血管再充盈时间为2 s，原始反射引出不完全。完善血气分析，提示代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒，血糖增高，24 h内监测2次血常规提示PLT进行性下降[(57～98)×109/L]。CRP进行性升高(28.9～80.5 mg/L)，PCT进行性升高(1.67～25.67 ng/mL)，内毒素0.036 6 EU/mL、葡聚糖145.5 pg/mL。予美罗培南抗感染治疗1 d，血培养提示革兰阳性球菌，改万古霉素治疗2 d，反应仍差，监测感染指标提示PLT继续下降，伴CRP明显增高(135.0 mg/L)。血培养正式报告显示，明串珠菌阳性，其对万古霉素、美罗培南及头孢菌素类药物天然耐药。根据2010年版美国临床实验室标准化协会(CLSI)发布的相关指南中肺炎链球菌以外的链球菌药敏判定标准，改用青霉素联合氨苄西林/舒巴坦钠抗感染治疗14 d，病情好转后予停药。期间有喂养不耐受情况，PICC细菌培养示明串珠菌属(导管从左下肢置入)，腰穿检查未见异常，胸片提示新生儿肺炎，腹平片提示肠胀气，头颅B超检查示脑室旁白质回声增强。患儿母亲冰冻乳汁培养阴性，新鲜乳汁培养表皮葡萄球菌阳性(采集乳汁时按正常消毒流程进行，采集中段乳汁)。

2 讨 论

明串珠菌属由肠膜串珠菌和其他7个种(包括冷明串珠菌、肉明串珠菌、欺诈明串珠菌、嗜柠檬酸明串珠菌、阿根廷明串珠菌、假肠膜明串珠菌和乳明串珠菌[1])组成。明串珠菌属最主要的两大特点是发酵葡萄糖产酸产气，对万古霉素天然耐药，这两大特点可与链球菌、肠球菌、乳杆菌、气球菌相鉴别[2]。明串珠菌亮氨酸氨肽酶(LAP)阴性，精氨酸双水解酶阴性，10 ℃生长；片球菌呈四联状或簇状排列，发酵葡萄糖产酸不产气，LAP阳性，精氨酸双水解酶阳性，10 ℃不生长[3]。以上特点可鉴别明串珠菌和片球菌。而耐万古霉素的肠球菌吡咯烷酮芳基酰胺酶(PYR)阳性，可与明串珠菌和片球菌相鉴别。

明串珠菌作为乳酸菌的一种，人们普遍认为其不致病，然而继1985年明串珠菌被报道后[4]，陆续有相关病例报道。本文以“明串珠菌属”“乳明串珠菌”“肠膜串珠菌”“假肠膜串珠菌”“无色藻菌”“冷明串珠菌”“肉明串珠菌”“欺诈明串珠菌”“嗜柠檬酸明串珠菌”“阿根廷明串珠菌”为关键词检索1999年1月至2019年7月万方数据库及中国知网数据库的文献，检索到12篇文献13例病例报道。这13例患者中男性占61.54%，其中<1岁及>60岁的患者占84.60%，有基础疾病者占76.93%，有关新生儿报道仅1例[5]，而致健康婴儿感染报道1例[6]。

明串珠菌属致患者发病后可有多种表现：败血症[1,6-8]、肺炎[9]、皮肤感染[10]、尿路感染[11]、胆道感染[12]等，亦可致少见疾病发生，如噬血细胞综合征[13]、眼内膜炎[14]等。感染患者发病从出生到86岁不等，特别是有以下高危因素者，如小于1岁的婴儿，胃肠道疾病患者，系统性红斑狼疮、肾衰竭、肿瘤患者，免疫功能缺陷者以及艾滋病患者等。静脉导管置管[8]、菌血症，以及各种抗菌药物，特别是万古霉素[15]的使用可诱发明串珠菌感染。国外学者MARTNEZ-PAJARES等[16]报道了多例明串珠菌所致感染，几乎均发生在肿瘤、危重症患者及婴幼儿中。其入侵途径目前暂不明确，最常见于肠内感染、肠外感染或留置胃管者。而本院此例患者，系出生后10 d的新生儿，胎龄仅28周。其发病特点表现为败血症，起病重、病情进展迅速，感染指标明显异常，予万古霉素治疗无效。发病时该患儿有反复腹胀及喂养不耐受现象，有留置胃管及PICC置管史。

明串珠菌具有天然的抗万古霉素特性，其细胞壁的成分是L-丙氨酰-L丙氨酸，而万古霉素的抗菌机制为与革兰阳性菌细胞壁肽聚糖的D-丙氨酰-D丙氨酸结合。目前我国相关病例报道发现，该菌对万古霉素耐药，然而对其他抗菌药物的耐药性因各医院实验室差别亦有差异。总结上述12篇中文文献中13个病例，按(敏感/耐药/未提及)排序，排名前3位的敏感药物分别为青霉素(7/4/2)、红霉素(7/3/3)、左氧氟沙星(8/2/3)，而除万古霉素耐药外，亦有以下药物可产生耐药性：四环素、克林霉素等。 USTA-ATMACA等[17]报道中明确指出其对红霉素及克林霉素敏感，与我国目前研究报道的药敏结果不完全一致。亦有研究报道，有些假肠膜明串珠菌感染患者尽管药敏试验显示其对β-内酰胺类药物敏感，但通常最小抑菌浓度高，临床治疗效果较差[18]。因缺乏该菌的药敏谱，且无药敏判读标准，因此本研究参照我国相关文献[1,6-8]选择青霉素联合氨苄西林/舒巴坦钠治疗14 d，复查感染指标正常后停药，患儿病情无反复。

明串珠菌作为益生菌的一个分支，可致新生儿败血症的发生。在患儿合并腹部疾病、静脉导管置管或使用万古霉素治疗效果欠佳时，可考虑是否为明串珠菌感染，可根据药敏结果选择敏感抗菌药物或根据文献报道选择敏感抗菌药物治疗。