预先适应过程模型在促进健康行为中的应用进展

刘凤，张振香，林蓓蕾，符博，刘清玄

(郑州大学 护理与健康学院，河南 郑州 450000)

世界卫生组织研究[1]发现，个人行为与生活方式因素对健康的影响占到60%，因此提高个人对疾病的了解，促进个体的健康行为尤为重要。目前，健康行为的功能从早期预防疾病或发现疾病[2]，演进到恢复疾病、促进和维持健康等方面[3]，其重要性越来越受到各界重视。基于健康行为的概念，在促进健康行为的研究中形成了多种健康行为改变理论，预先适应过程模型(precaution adoption process model，PAPM)是其中之一。该模型是20世纪90年代初由美国罗格斯大学Weinstein和Sandman等创立的行为改变阶段性理论[4]。PAPM在以往阶段模型基础上深入研究发展，强调人们行动信念的重要性，并重视人们行为的动态变化过程。近年来，该模型已被广泛应用于促进健康行为的相关研究中，可有效促进人们采取健康行为，目前在国际上的应用十分普遍，但国内还未见相关报道。本文综述PAPM的概念、内容及其近年来应用于健康行为改变的研究进展，以期为国内学者研究人们健康行为时提供新的视角。

1 PAPM概念提出及演变

1988年Weinstein[5]指出,当时阶段性相关理论存在的局限性，即忽视阶段进程特点，认为影响各阶段间的变量是固定不变的；他提出行为改变是一个动态变化过程，在不同阶段人们行动的信念和意向不同，并试图发展一种新的理论模型以适应人们的行为变化过程。1992年Weinstein等[6]在前期研究的基础上，构建并形成PAPM理论，该理论包括行为改变的7个阶段，涉及人们从缺乏行动意识到采取健康行为的全过程，以及人们从一个阶段转向下一个阶段的影响因素；在每个阶段，推动人们更接近行动所需的信息和干预措施的类型各不相同，研究者可利用有效信息以适应不同人群的需求[7]。此外，Weinstein等[6]指出，采取新的预防措施或停止危险行为需要经过有意识地思考，PAPM不适用于习惯性的行为模式，如锻炼和饮食；而适用于很少意识到健康问题的行为。PAPM可以帮助识别出那些完全没有意识到问题或者风险的人，并有助于卫生专业人员设计预防风险的干预措施。

2 PAPM内涵及要素

2.1 PAPM各阶段解释 PAPM基于行为改变阶段动态变化的观点，将个人行为变化划分为7个阶段[8]。阶段1即无意识阶段，指人们完全没有意识到危险或潜在的健康问题。阶段2即未参与阶段，人们意识到问题存在但从未考虑过采取健康的行动。阶段3为未决定阶段，人们已考虑过健康行为但尚未决定是否行动。从阶段3开始，人们面临两种选择：决定不对问题采取行动，则停留在阶段4；决定采取行动去解决问题，将进入阶段5。阶段6为行动阶段，人们采取具体的措施方法应对潜在的健康问题。阶段7为维持阶段，人们接受健康行为并随着时间的推移继续保持该行为[4]。

2.2 PAPM各阶段特征 PAPM的阶段1显示，当人们不具有疾病相关的危险意识时，很难采取促进健康行为的相应措施，以预防疾病的发生[4]。阶段2显示，人们具有危险意识后不一定会采取相应的健康行为，当人们认为疾病与自己无关时，通常也不会有任何的反应。处于阶段3时，人们的行为决策表明，行为改变并非一直向前发展，人们行为可不再变化甚至发生逆转。此外，PAPM指出区分处于第2、3阶段的人们十分重要，因为使人们意识到自身危险和让其接受健康行为干预所需的沟通方式不同；有研究发现社交媒体在以上两阶段的进展中发挥较大的作用，具有健康促进的效应[9]。第5、6阶段分别为做出行动决定和正式行动阶段。研究[10]表明，在决定行动和实现之间存在着重大差距，帮助人们制定具体的实施计划可减少障碍。Kwasnicka等[11]认为，动机是意志行为的驱动力，有助于确定优先事项和分配资源。PAPM的阶段7是强调直接和积极的情感结果，更有利于行为的持续。

3 PAPM应用于健康行为改变的进展

3.1 改变健康危险行为 健康危险行为是指不利于自身和他人健康的一组行为[12]。基于PAPM设计干预措施能提高公众的安全意识，有效改变健康危险行为。Aleksejuniene等[13]对青少年的口腔牙菌斑问题进行研究，通过面对面访谈评估青少年所处的PAPM阶段，对处于1～4阶段的青少年进行个性化干预。结果显示，与传统的牙科指导相比，12个月后PAPM组中清洁牙齿的面积百分比从61%提高到76%。Ezendam等[14]在PAPM和计划行为理论的基础上，利用计算机开发改善青少年能量摄入平衡的干预方案，对处于PAPM早期阶段的学生侧重于态度转变，后期阶段更侧重于行为控制；2年后随访结果显示,该技术有助于青少年建立积极的健康态度，控制青少年体重增加并促进其营养均衡。针对儿童和青少年的研究已显示出PAPM在改变健康危险行为方面的作用，现行研究缺乏对中青年及老年人群的健康行为探索，未来学者可扩大研究人群及健康危险行为审查范围，深入推广验证该理论的可行性。

3.2 促进健康行为 健康行为包括预防性健康行为、疾病行为和病态行为三类，即个人从患病前预防到患病后康复所采取的活动均为寻求健康的行为[15]。个体为预防疾病、保持自身健康，将会转变健康行为模式或习惯，包括行为改变和心理意识转变[16]。国外学者以PAPM为框架设计干预方案，应用于疾病预防、癌症筛查、风险防护等各个方面。

3.2.1 疾病预防 Blalock等[17]应用PAPM以提高女性对骨质疏松的预防意识，研究发现简单的书面教育材料可以提高女性钙摄入的知识和信念，但对其行为改变不明显且与所处的PAPM阶段无关，原因可能为锻炼是一种需长期坚持的行为，短期内很难看到运动效果。此后，通过评估针对性的教育措施和非针对性的教育措施及社区干预对女性钙摄入量和运动水平的影响，研究者发现针对性的教育措施可以提高处于4～6阶段女性的钙摄入量，且可以阻止行动阶段钙量足够的女性继续摄入[18]。以上研究结果证明，PAPM可有效促进人们对健康行为相关知识的了解和应用程度，但在促进健康行为改变方面，仍需探索研究。

3.2.2 癌症筛查 PAPM在指导居民癌症筛查方面起到了重要作用。伊朗学者以PAPM为依据，促进农村女性进行宫颈涂片筛查的研究[19-20]，助产士为处于阶段1.2的女性举办知识培训，提升阶段3女性的风险感知及兴趣培养；为不参与涂片的女性提供癌症知识手册，指导行动阶段女性方法操作；提高了女性参与宫颈筛查的意愿，为卫生保健人员提供了可操作的实施方案。有学者[21]将预防性健康模型与PAPM结合，根据人们在预防性健康模型中的反应区分其所处的PAPM阶段，设计基于网络或文档的针对所处阶段或非针对性的健康教育信息，结果显示，接受针对性的结直肠癌筛查知识教育的小组疾病感知更敏锐，筛查态度更积极。该项干预促进了研究对象知识、态度和信念的提高，但在行为方面提高效果不明显，原因可能是在干预过程中忽视了研究对象的行为动机，且未提供进一步的技术支持，有待于进一步的实践探索。

3.2.3 风险防护 PAPM最先被Weinstein等[22]应用于针对家庭中氡气的筛查。为了提高人们防范灾难的风险意识，有学者运用PAPM进行灾难教育培训[23]，通过社区卫生工作者进行灾难信息宣教[24]，人们应对突发灾难事件的能力得到提高。此外，基于PAPM的预防措施和健康教育在促进父母的儿童防晒知识[25]，提高经前综合征青少年放松的适应行为[26]，指导腿部溃疡患者坚持按压疗法和健康的生活方式[27]，激励卵巢癌患者接受遗传咨询[28]等方面均有良好的效果和促进作用。

4 思考和展望

预先适应过程模型作为心理学上的重点模型，有助于描述个人如何做出新的决定，以及如何将决定转化为行动。在PAPM的每个阶段设置对应的简单问答，通过人们的回答评估其所处的阶段，简单易行。与大多数其他健康行为理论一样，PAPM适用于单一选择的健康行为，但当健康行为改变困难或个体改变意愿较低时，研究者可根据个体所处的PAPM阶段进行干预指导。PAPM是一种较新的理论模型，因此其理论架构仍存在不足，需要不断完善和发展。

目前，该模型正处于发展阶段，未确定影响阶段进展的障碍因素，也没有形成促进阶段进展的干预流程。近些年有大量研究对影响阶段进展的变量进行了探索，发现各阶段的中间点由个体自身的健康信念，如感知敏感度、自我效能、知识水平等沿着PAPM的阶段向前移动。此外，与面向全人群的标准干预相比，基于阶段的干预成本较高，也更耗费资源。PAPM已在多种健康行为的促进中取得一定效果，为推动该理论模型发展成熟，应持更开放的态度，更广阔的研究视野，运用更灵活的研究方法对健康行为进行研究；同时，应不断完善丰富模型内容，为干预措施的制定提供具体可行的指导规范，扩大该模型知晓度及实践范围，包括个体、家庭、医疗机构乃至政府职能部门，进而创造更大的社会价值。