体位改变对眼内填充术后患者早期眼压影响的临床研究

周玲玲，戈晓华，何艳，缪珏

(1.上海交通大学医学院附属新华医院 眼科，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属新华医院 护理部)

自1962年Cibis等[1]首次将硅油应用于视网膜脱离手术，单眼玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)联合硅油填充术在临床上广泛应用[2]。手术原理是利用硅油比重轻和表面张力大的物理特性，通过体位摆放使硅油泡充分上浮于眼球后极部，从而使脱离的视网膜达到解剖复位。因此术后要求患者根据裂孔位置取面向下体位(face-down posturing，FDP)[3-4]，每天不少于18 h，持续2～4周。然而术后高眼压是最常见的并发症之一，发生率为20%～56%[5-6]。高眼压与多因素相关[7-8]，研究[9]表明，眼压变化与体位相关。本研究通过观察患者在不同FDP下的眼压变化，旨在发现体位与眼压的关系，为PPV联合硅油填充术寻找最佳术后体位，以提供准确体位支持，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年8月至2019年7月，采用便利抽样法选取某三级甲等综合性医院眼科诊断为单眼复杂性视网膜脱离，住院行PPV联合硅油填充术的103例患者为研究对象。纳入标准：(1)18岁以上；(2)无智力障碍；(3)诊断裂孔或网脱位于视网膜后极部，术中眼内填充硅油；(4)首次手术；(5)术前及术后基线眼压均正常；(6)无青光眼等其他合并症。排除标准：(1)80岁及以上；(2)全身情况不允许FDP者。本项目已通过我院伦理审批(NoxHEC-D-2020-170)，并在每次实验前，向受试者讲解实验过程、要求、可能出现的异常感觉及应对措施等，征得受试者同意后再进行相应的实验。共有105例患者符合实验要求，其中2例因术后眼睛剧烈疼痛(非高眼压引起)无法坚持完成体位退出，最终共103例患者完成试验，平均年龄(50.97±7.07)岁，男62例(60.2%)、女41例(39.8%)。

1.2 方法

1.2.1 试验准备 (1)基线采集：术前1 d采集双眼眼压，采取非面向下体位(non-face-down posturing, nFDP)[10]的测量数值，保证参加者为眼压正常及稳定。(2)体位训练：术前指导并教会患者6种FDP的摆放，通过视频、音频、彩图、口头宣教，结合演练的方式，以提高体位摆放准确性和配合度。(3)测量时间：选择在术后第1天13:00-16:30之间进行，以适应患者的作息时间。(4)眼压控制：所有患者在手术当日8:00-9:00之间由医生查房测定双眼眼压，判定眼压正常者待入组。(5)情绪调整：患者在试验开始前情绪稳定15 min，再次向受试者说明测试方法及目的以排除受试者的紧张情绪，保持平静呼吸。(6)试验仪器：①非接触式全自动眼压计Canon TX-20(Full Auto Tonometer，日本佳能公司制造)，术前基线采集及术后第1天上午查房时使用。 ②手持非接触式眼压计，IcarePro(型号：TA03,芬兰爱凯公司制造)，试验正式开始时使用。经对比，两眼压计测量结果无差异。(7)质量控制：研究小组由研究者和眼科专科护士共4人组成，试验前统一接受眼压计使用规范培训，统一对试验方案的解读。在正式试验前，选取10例符合要求的患者进行预试验，验证可行性。试验阶段，由研究小组随机两两护士配对，共同完成数据采集及结果核查，保证客观性和有效性。

1.2.2 体位设计 总共6个FDP连续转换，依次为水平俯卧位、主导眼侧卧位(主导眼指较低位置的眼别)、非主导眼侧卧位、头低坐位(头低指面部与地面平行)、头低站立位、头低行走位。

1.2.3 测量方法 (1)患者的起始体位从当前体位的下一个序号开始，比如试验开始前患者处于1号水平俯卧位，那么起始体位即从2号主导眼侧卧位开始。(2)测量时间，定为体位转化之后的第5 min、15 min、25 min时，每30 min完成一个体位转换。(3)6个体位连续完成，每个体位转换之间休息5 min，这5 min期间为自由体位，可以采取nFDP等舒适体位，从开始到结束共耗时3 h 30 min完成一套体位变化的数据采集。用表格式记录单记录测量数值，在当日试验结束后将数值录入电脑Excel建立数据库，2次录入，核对。

1.2.4 观察指标 (1)眼内压：眼内压正常范围11～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，临床上高于24 mmHg或较术前高出10 mmHg即诊断为高眼压。(2)一般资料问卷调查表：收集患者年龄、性别、文化程度、收入情况、婚姻状况、诊断、手术次数、手术方式、眼别(左眼或右眼)、是否合并青光眼、是否有全身器质性病变、术前双眼眼压等。

2 结果

2.1 手术前后双眼眼压比较 术前双眼眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术后手术眼眼压高于非手术眼，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 双眼眼压在FDP前后的比较

2.2 FDP前后双眼眼压比较 双眼在FDP下的眼压均增高，非手术眼增幅小，手术眼增幅大，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.3 双眼在六种不同FDP的眼压比较 采用混合效应模型分析组别效应，比较六种不同体位对眼压的影响，结果显示手术眼在不同FDP下的眼压有差异(F=147.477，P<0.001)，非手术眼也有差异(F=49.804，P<0.001)。双眼眼压从高到低对应的体位排列分别是：主导眼侧卧位>水平俯卧位>非主导眼侧卧位>头低坐位>头低行走位>头低站立位，见表2。对手术眼进一步成对比较发现，主导眼侧卧位与非主导眼侧卧位相比，差异有统计学意义(P=0.02)；坐位分别与三种卧位相比，差异有统计学意义(均P<0.001)。

表2 双眼在术后不同FDP下的眼压比较

2.4 双眼在不同时间点的眼压比较 采用混合效应模型分析时间和组别的交互效应，结果显示，差异无统计学意义，手术眼(F=0.209，P=0.996)，非手术眼(F=0.168，P=0.998)。通过进一步分析，时间效应，比较不同时间对眼压的影响，结果显示差异无统计学意义，手术眼(F=0.117，P=0.890)，非手术眼(F=0.501，P=0.951)。方差分析显示，在第5 min、15 min、25 min时，随着体位时间的延长，双眼在同一体位下的眼压，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 PPV联合硅油填充术对术后早期眼压产生影响 本研究发现，术后手术眼眼压(17.42±2.84)mmHg明显高于非手术眼(15.38±2.93)mmHg，表明PPV联合硅油填充术使眼压升高，与大多数报道[11]一致。目前，对于高眼压的发病机制仍然不明，可能与硅油有关。虽然硅油与人体眼睛具有良好的生物相容性，但其生物学功能不能完全取代玻璃体，容易引起眼压升高[11]。研究还发现，手术不仅使眼压升高，且升高到一定程度引起高眼压。本研究高眼压发生率为15.9%，低于国内外报道的发生率为20%～56%[5-6]。这可能与两方面有关：首先，与研究时间点有关。本研究选择的是术后早期，虽然术后任何时间点发生高眼压的风险都是高的，但随着填充时间的延长，硅油乳化进程加速，更易引起高眼压[12]。其次，可能与本研究对象排除了青光眼及潜在高眼压患者有关。有研究[13]表明，术前青光眼患者发生术后高眼压的风险更高，这与房角狭窄等青光眼解剖因素相关。综上所述，PPV联合硅油填充术使患者眼压升高，甚至引发高眼压。

3.2 面向下体位使眼压增高 本文结果表明，体位对眼压有影响，FDP使双眼眼压均升高(均P<0.01)。手术眼眼压比非手术眼增幅大，是因为除了受体位的影响，同时受PPV联合硅油填充手术的影响。目前，对于术后的体位要求仍在学术界引起争议，但临床上超过90%的医生会选择严格的FDP，其认为除了增加可能的手术成功率外，还可以减少术后青光眼和白内障等并发症[4]。因此，为提供更全面的体位护理，了解FDP与眼压的相关性很有必要。

3.3 不同的面向下体位对眼压的影响不同 不同的FDP使眼压升高的大小不同。文献[14]报道，PPV术后的FDP渗透于患者的坐、卧、立、行全方位生活中。本研究结果显示，术眼主导眼侧卧位的眼压最高，其原因可能与侧卧位时头部重量对主导眼的压迫有关[15]，也可能与房水外流阻碍导致眼压升高。水平俯卧位的眼压次高，这一结果同头低脚高位(Trendelenburg体位)引起的眼压升高原理相同，静脉回心血量增加，引起眼动脉压增高[16]。与卧位相比，3种非卧位的眼压相对低，分别是头低站立位最低，其次是头低行走位和头低坐位。原因可能和上巩膜静脉压有关，站立或坐位时，眼球距心脏约30 cm，这种位置高度导致上巩膜静脉的血液回流少[17]，使眼压相对低。综上，术后执行FDP，在病情或体力允许的前提下，白天适当减少卧位选择，增加站立、坐立、甚至行走体位；夜间卧位时，尽量避免术眼的主导眼侧卧位，降低高眼压的发生率。

3.4 时间对眼压的影响 本研究对同一体位下不同时间点的眼压展开比较，结果发现随着体位时间的延长，眼压没有发生明显改变。这一结果同甄毅等[18]的相似，他们发现健康人和青光眼患者平卧30 min内，眼压恒定。但有研究[17]表明，高眼压症患者随着仰卧时间的延长，眼压升高。本研究并未得到此研究结果，可能与排除了青光眼或潜在高眼压患者为研究对象有关。另外有文献[19]表明，胸科手术侧卧位患者的眼压与时间相关，30 min达到相对稳定，在2 h升高到峰值；Hwang等[20]发现，30 min后侧卧位下的眼压较平卧位增高4 mmHg，在150 min保持稳定。这个结果可能与研究对象有关，该研究数据均来源于全身麻醉过程中肺部手术的对象，麻醉药物可能对眼压有影响[18]，或者和术中输血、用药有关。

3.5 本研究的局限性和展望 本研究样本量较小且为单中心研究，同时由于研究对象的局限，本研究并没有对倒立位展开研究。另外，本研究只对术后早期(术后第1天)白天的眼压展开研究，同时每个体位的时长研究仅限30 min。为了排除干扰因素，本文只开展术后眼压正常患者的研究。因此，将来可以进一步展开对倒立位、高眼压患者、夜间卧位、术后非早期、体位维持更长时间等因素对眼压的影响研究，来全面说明体位对PPV联合硅油填充术后眼压的影响。