二肽激肽酶4水平变化对老年人心外膜脂肪厚度及冠状动脉病变的影响

方静 胡坚 吴雅利 童敏 谢琦 宋庆 聂磊 何静

(1江西省人民医院老干科，江西 南昌 330000；2江西中医药大学附属医院)

二肽激肽酶(DPP)4是一种Ⅱ型跨膜糖蛋白，由766个氨基酸构成，高度糖基化，具有酶活性，在二聚体结构状态下能促进蛋白质水解，另外，对免疫T细胞具有激活作用，可分化T细胞抗原，又称为CD26或者腺嘌呤核苷脱氨基酶，在免疫调节、信号转导、脂质沉积和糖代谢方面都起到重要作用〔1〕，有研究表明DPP4能够增强T细胞的活化和游走，增强细胞因子的分泌，激活细胞毒性T细胞。能够增加单核细胞的抗原呈递活性，促进T细胞的增殖，这些活化的炎症因子对冠状动脉粥样硬化的形成有促进作用〔2〕。冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，引起动脉粥样硬化主要的相关危险因素有：2型糖尿病、性别、过度肥胖、高脂血症、高血压、年龄、吸烟等，但有研究认为动脉粥样硬化的原因不能归咎于某一个因素，应该是多种因素综合作用的结果，研究证实心外膜脂肪组织增厚也可能是心血管疾病发病独立危险因素〔3～5〕。本研究旨在探讨DPP4水平对心外膜脂肪组织的影响，并进一步研究与冠状动脉病变程度的关系。

1 对象和方法

1.1对象 采集2016年6月至2017年7月在江西省人民医院就诊的老年患者253例(年龄>65岁)。其中单纯冠状动脉组75例，冠状动脉糖尿病组68例，对照组20例，单纯糖尿病组90例。入选标准：初步诊断为冠心病，均同意行冠状动脉造影检查。排除标准：其他可能影响DPP4水平的疾病，如免疫性疾病及肿瘤、急性或慢性白血病、急性及慢性肝脏或肾脏功能不全、血红蛋白偏低、感染、甲状腺相关疾病、多发性骨髓瘤等。诊断标准依据《内科学》第八版〔6〕。

入选标准：①对照组：冠状动脉未见明显狭窄；②单纯冠状动脉组：冠状动脉造影左主干狭窄>30%或其他3支至少有1支冠状动脉狭窄>50%；③冠状动脉糖尿病组：冠状动脉造影左主干狭窄>30%或其他3支至少有1支冠状动脉狭窄>50%。并依据2014年美国糖尿病协会(ADA)〔7〕糖尿病诊疗指南确诊为糖尿病；④单纯糖尿病组：冠状动脉造影未见狭窄，依据前述标准确诊为糖尿病。

1.2试验方法 (1)对以上病例进行DPP4、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)检测，采用全自动生化仪测定，由医院检验中心生化室完成。TNF-α试剂盒(浓缩型)购自武汉博士德生物技术有限公司。DPP4浓度测定采用酶联免疫吸附试验，试剂盒由Elabscience公司生产，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。(2)测量心外膜脂肪组织厚度(EAT)：所有入选患者超声心动图检查由同一位医师操作，超声检查仪器为GE-ViViE9超声仪，探头频率 3.5 MHz。研究对象取左侧卧位，在胸骨旁左心室长轴检查，以主动脉瓣环为定位标识，显示右心室游离壁前方的EAT，在舒张期末冻结图像，垂直主动脉瓣环，测量右心室游离壁EAT，测量5个周期，取平均值。(3)SYNTAX积分的计算：入选患者按 Judkins 法行冠状动脉造影，经桡动脉穿刺。左冠状动脉常规采用4个体位投照，右冠状动脉采用2个体位投照，置入鞘管后补充普通肝素，选取5F Tenumo共用型选影导管(TIG)行左、右冠状动脉造影，使用碘克沙醇(320)作为造影剂，造影由同一介入团队独立完成分析，造影结果的判定采用2001年美国心脏病协会/美国心脏协会(ACC/AHA)心血管疾病诊断治疗指南〔8〕，根据 Syntax 评分细则单独计算每一根狭窄超过管径 50%且管径为 1.5 mm以上血管的分数，每个病变积分相加计算SYNTAX评分〔9〕。由两名经验丰富的介入心脏病医师负责计算SYNTAX评分，当分数不同时，第3位介入心脏病学医师应参与SYNTAX分数的计算。

1.3统计学分析 应用SPSS22.0软件进行正态性检验、单因素方差分析、Pearson直线相关性分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1各组主要指标比较 各组年龄、性别和体重指数(BMI)、LDL-C、HDL-C差异无统计学意义(P>0.05)；各组糖化血红蛋白(HbA1c)、DPP4浓度、SYNTAX积分、TNF-α、TC、CRP、TG、EAT水平差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2冠状动脉造影图像 图1可见患者右冠状动脉出现充盈缺损，提示可能存在右冠状动脉局部堵塞。

表1 各组主要指标比较

与对照组比较：1)P<0.05；与单纯冠状动脉组比较：2)P<0.05；与冠状动脉糖尿病组比较：3)P<0.05

图1 冠状动脉造影

2.3DPP4水平与SYNTAX积分及EAT的关系 DPP4 的水平与 SYNTAX 积分及EAT均呈正相关(r=0.779、0.704;均P=0.000)。

3 讨 论

脂类代谢异常是形成冠状动脉粥样硬化的重要危险因素之一。动物实验〔10〕结果表明，长期给予实验动物DPP4抑制剂，可能会引起TG、LDL-C等血脂异常,DPP4可调节类固醇相关代谢酶Sc4mol、Hsdl7b2和Cyp51的表达，提示DPP4的变化影响TC的代谢，DPP4缺乏或抑制都可能引起血脂异常。通过对DPP4敲基因大鼠与野生型大鼠相比，发现敲基因大鼠TC和TG水平是野生型大鼠的1.7和3.0倍〔11〕。有实验证实，DPP4抑制剂在常规治疗量下能够降低血清生化中TG水平，其作用与其他降糖药物二甲双胍、噻唑烷-N类类似，可降低TC水平，且DPP4抑制剂维格列汀与西格列汀相比，能够更大程度地降低TG和TC水平〔12〕。本研究结果提示DPP4可能会引起TC、TG异常，与前述实验结果相符，但同时各组间HDL-C、LDL-C无统计学意义，说明DPP4对脂类代谢的影响并不简单，可能有多种机制存在，需要更多实验验证。

心外膜脂肪组织是一种主要集中在冠状动脉的内脏脂肪组织，主要位于心房、心室及室间沟表面，并沿着冠状动脉的主要分支分布，占心脏总表面积的 80%。有研究〔13〕发现亚临床冠状动脉粥样硬化、代谢综合征、心室舒张功能障碍与EAT之间存在显著相关性，这些都是冠状动脉粥样硬化的危险因素；有研究〔14〕也得出结论，随着EAT增加，冠状动脉钙化越大，并且他们的研究结果显示EAT与冠状动脉闭塞呈正相关；另外，EAT也可能通过旁分泌的途径影响邻近的冠状动脉，从而导致动脉粥样硬化斑块的形成。这些研究结果都证实EAT是冠状动脉粥样硬化的潜在危险因素。

本研究结果提示EAT与冠状动脉粥样斑块的形成和发展有关，其中冠状动脉糖尿病组的EAT厚度最高，提示糖尿病病人冠状动脉粥样硬化风险较高；同时，各组血清中 DPP4 的水平与EAT 呈正相关，提示DPP4可能通过对脂类代谢的影响进而促进了EAT的形成，人体内DPP4的水平升高会增加脂类物质的蓄积，影响脂类代谢，形成内脏脂肪组织。

CRP是由肝细胞分泌的一种急性期反应蛋白，它参与急性和慢性炎症过程，对机体各器官产生不同的影响。目前研究发现慢性炎症会促进动脉粥样硬化、心血管疾病和2型糖尿病的发展，血浆中CRP增加与动脉粥样硬化风险相关〔15〕。本研究结果证明CRP对冠状动脉病变及2型糖尿病有促进发展的作用。DDP4与CRP及白细胞介素(IL)-1β水平相关，能促进免疫应答过程，并且有研究〔16～18〕发现高氧化应激水平也可能与DDP4的高水平有关；Matsubara等〔19〕实验结果表明，给予患者DDP4抑制剂能显著降低小鼠主动脉组织中IL-6、IL-1-β、TNF-α、人单核细胞趋化蛋白(MCP)-1、血管细胞黏附分子(VCAM)-1和细胞间黏附分子(ICAM)-1的表达，改善内皮功能，减少动脉粥样硬化病变，这些都是冠状动脉病变的炎症机制〔16～19〕。在本研究中DPP4在单纯冠心病组、冠状动脉糖尿病组中的浓度水平要显著高于对照组，并与SYNTAX评分呈正相关，可以认为这与DPP4水平升高，促进炎症反应，进而带来的心血管损伤有关。综上，DPP4水平的变化可影响机体内脂类代谢及心外膜脂肪组织的形成，进而促进冠状动脉病变，因此血清 DPP4 浓度水平有可能成为评估冠心病患者冠状动脉病变严重程度新的预测标志物，并为寻找有效治疗手段提供科学依据。