基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系的构建

范阳东，张 青，，欧阳明，朱艳玲，周心舒，谢丹萍，，张 苏，包品红

(1.广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436；2.广州市第一人民医院，广东 广州 510180；3.中山大学附属第三医院，广东 广州 510630)

公立医院是由政府举办的，具有一定公益性的医疗卫生机构，对保障人民群众健康发挥了重要作用。深化公立医院改革是新医改攻坚克难的重点领域，而公立医院新绩效评价体系的建立是公立医院改革的重中之重。如何构建科学合理的三级公立医院绩效考核指标体系是当前医改研究的重点。

作为医疗卫生机构常用的绩效评价方法之一，平衡计分卡(Balanced Score Card，BSC)是通过财务、客户、内部流程、学习与成长4个维度，将组织的战略落实为可操作的指标，对组织绩效进行全方位的管理，诸多学者论证了其应用于评估公立医院绩效的科学性和可行性[1]。本研究基于平衡计分卡构建了一套符合三级公立医院实际的绩效考核指标体系，使其能够客观公正地评价现阶段三级公立医院运行绩效情况，从而促进医院服务质量的全面提升，实现其健康持续发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 问卷调查对象

在广州某医科大学及某大型三甲医院选取6名副高级以上职称或副科级以上职务的专家进行问卷调查。

1.1.2 专家咨询对象

在全国选取各高校、三甲医院、医院管理中心的医院管理、绩效管理、卫生经济、流行病与统计、医保政策研究或临床医学等方面的具有高级职称或副科级以上职务及5年以上工作经验的24位专家进行专家咨询。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法

利用广州医科大学、中山大学等院校图书馆及互联网资源，运用中国知网、万方数据资源系统、PubMed、CBM等数据库，广泛查阅和收集关于平衡计分卡理论模型、国内外医院绩效评价研究等文献资料。通过对文献进行整理分析，归纳和回顾国内外医院绩效评价体系研究的理论及实践案例，以平衡记分卡为理论基础，建立评价指标备选库并为下一步研究提供参考。

1.2.2 问卷调查法

根据指标体系理论框架构建《基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系专家咨询表(预调查)》作为问卷调查工具，选取6名副高级以上职称或副科级以上职务的专家进行问卷调查，确定指标体系初稿。

1.2.3 专家咨询法

根据指标体系初稿制作《基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系专家咨询表(第一轮)》作为第一轮专家咨询问卷，结合第一轮专家咨询结果制作《基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系专家咨询表(第二轮)》作为第二轮专家咨询问卷，对选取的24位来自高校、三甲医院、医院管理中心的医院管理、绩效管理、卫生经济、流行病与统计、医保政策研究或临床医学等方面的专家进行专家咨询，确定指标体系终稿。

1.3 统计学方法

采用EXCEL 16.0软件和SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 指标体系理论框架构建

围绕平衡计分卡“财务”“客户(患者)”“内部流程”和“学习与成长”4个维度收集指标条目，对收集的文献指标条目反复推敲，最终确立了包含19个一级指标，96个二级指标的指标体系理论框架。其中，财务维度包含收支结构、运营效率、预算管理、费用控制和成本管理5个一级指标，涵盖医疗服务收入占业务收入的比例、资产负债率等24个二级指标；客户(患者)维度包含患者满意度、患者保持率和市场占有率三个一级指标，涵盖治疗效果满意度、患者忠诚度等13个二级指标；内部流程维度包含病种结构、医疗服务质量和安全、医疗服务便捷和适宜、医疗服务效率、医保执行情况5个一级指标，涵盖病种分布符合率、抗菌药物使用强度等27个二级指标；学习与成长维度包含人力资本(人力)、科研及专科建设情况、教学情况、学习与培训情况、合作与交流、职工满意度6个一级指标，涵盖高层次人才或临床骨干人才配备数量、人均科研课题数量等34个二级指标。

2.2 指标体系初稿形成

以《基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系专家咨询表(预调查)》为问卷调查工具，对6名副高级以上职称或副科级以上职务的专家进行问卷调查。在问卷中，专家依据Likert量表对每一指标按照其重要程度由大到小分别赋予5分、4分、3分、2分、1分。专家通过个人判断，对指标重要性进行打分。结合专家打分及修改意见，研究小组对指标体系进行了深入讨论和分析，对部分指标进行了修正，其中修改了2个一级指标和16个二级指标的名称，删除了1个二级指标，新增了18个二级指标，将2个二级指标分别由1个拆分为2个指标，经修改后，形成了含19个一级指标、123个二级指标的基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系初稿。

2.3 指标体系最终确立

对全国范围内选取的24位专家进行专家咨询。其中，第一轮专家咨询共有24位专家回复，第二轮专家咨询有21位专家回复。以《基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系专家咨询表(第一轮)》作为第一轮专家咨询问卷。指标的算术均数Mx>3.000，变异系数Vx<0.2000，满分比Kx>2.000，说明专家对指标较为认可[2]。第一轮专家咨询过后，符合此条件的指标只有62个，其中一级指标9个，二级指标53个。根据第一轮专家咨询结果，结合实际，经研究小组讨论研究，共修改了1个一级指标名称和11个二级指标名称；删除了9个二级指标；新增了8个二级指标，调换了3个二级指标的隶属关系。根据第一轮专家咨询结果，结合修改意见，形成19个一级指标，121个二级指标的第一轮专家咨询后指标体系。据此制作《基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系专家咨询表(第二轮)》作为第二轮专家咨询问卷。经过两轮专家咨询，各指标均符合算术均数Mx>3.000，变异系数Vx<0.2000，满分比Kx>2.000，可认为专家咨询意见一致，无需进行第三轮专家咨询。

在专家咨询表中，依据Likert量表对每一指标按照其重要程度由大到小分别赋予 5 分、4 分、3 分、2 分、1分。专家通过个人判断，各自单独给指标的相对重要性打分。根据第二轮专家咨询21位专家的打分情况，并结合专家的权威程度Cx，计算每一评价指标的加权平均分数，经归一化处理后确定各指标的权重[3]。确定指标权重后，形成基于平衡记分卡的三级公立医院绩效考核指标体系，见表1-表4。

表1 财务维度指标

表2 患者(顾客)维度指标

表3 内部流程维度指标

表4 学习与成长维度指标

续表4

一级指标(权重)二级指标(权重)17.学习与培训情况(4.9950)17-1 每年国内进修/学习人数占职工人数之比(1.2354)17-2 每年出国进修/学习人数占职工人数之比(1.2354)17-3 邀请外院专家来院讲座次数(1.2386)17-4 高层次人才或临床骨干人均培养经费(1.2806)19.职工满意度(5.4879)19-1 薪酬福利满意度(1.1143)19-2 岗位晋升满意度(1.1143)19-3 工作环境满意度(1.0782)19-4 学习培训满意度(1.0782)19-5 职工忠诚度(1.1050)一级指标(权重)二级指标(权重)18.合作与交流(4.8919)18-1 对口支援人次(0.4358)18-2 对口支援天数(0.4418)18-3 国内合作单位数量(0.4462)18-4 国外合作单位数量(0.4314)18-5 医联体医院签约数量(0.4412)18-6 医院区域协同服务平台覆盖的医疗结构数量(0.4674)18-7 医院提供远程会诊服务的数量(0.4403)18-8 院士工作站签约院士数量(0.4363)18-9专科联盟签约数量(0.4252)18-10专家下社康中心人次(0.4767)18-11举办国内国际重大会议次数(0.4477)

3 讨论

3.1 专家咨询可靠性分析

一般来说，德尔菲法的专家人数以15～50人为宜[4]。本研究第一轮专家咨询选取的24位专家均有回复，第二轮专家咨询共有21位专家回复。从专家基本信息看，第二轮专家咨询21位专家的平均年龄为45.5岁，平均工作年限为21年，说明专家具备丰富的阅历和工作经验；专家学历以博士为主，共16位，硕士4位，本科1位，说明专家的学历较高，具备扎实的专业基础；专家职称以高级职称为主，其中正高9位，副高8位，说明专家的专业能力比较强；专家职务不乏院长、主任、科长等，说明专家的意见具有较高权威。从专家积极系数看，第一轮专家咨询专家积极系数为1.000，第二轮专家积极系数为0.875，说明专家对本研究关心、合作程度很高。从专家意见的协调程度看，经过两轮咨询，指标变异系数Vx<0.2000，说明专家对指标较为认可；第二轮专家咨询专家协调系数(Kendall，W)为 0.175，P<0.01，说明专家意见协调，咨询结果可取。专家的权威程度为0.86，一般认为，专家权威程度≥0.7000为可接受。因此，本研究专家的权威程度较高，结果可信。

3.2 本研究的价值与意义

医院绩效考核指标体系是医改的重点，也是研究热点。近年来，不少专家均对医院绩效考核指标进行了研究，取得了一定成果，也有部分专家对基于平衡记分卡构建医院绩效考核指标体系进行了探索，如尹钧惠等[5]基于平衡计分卡，利用变异系数法结合某公立医院的实际情况，综合考虑财务因素与非财务因素确定公立医院绩效评价指标体系。龙翔凌[6]基于平衡计分理论，结合“质量”“公益性”内涵分析，最后确定医疗服务、客户服务、经济运营和可持续发展4个维度、11个评价角度、26个评价指标对委属委管医院进行绩效评价。在已有研究中，仍然存在指标不够敏感、定性指标较多、评价主观性较大、指标体系未设置权重等缺陷。因此，有必要结合医改新形势，重构一套科学合理的公立医院绩效评价体系。本研究以平衡记分卡为理论基础，综合运用多种研究方法，在全面收集各项相关数据的基础上构建一套科学有效的公立医院绩效评价指标体系，使其能适应国家医改政策，全面、客观、科学、系统地评价医院工作，为政府决策提供有效参考依据。同时，通过此评价指标体系强化对公立医院的绩效考核，以提升医院整体服务质量和服务效率，实现社会效益和经济效益的不断提高。

3.3 特色与不足

本研究的特色主要有以下几点：①我国现有的指标体系主要是针对公立医院内部绩效进行测评，对三级公立医院整体独立设置绩效考核指标的相关研究则较少。本研究则是针对此情况，构建三级公立医院绩效考核指标体系，通过专家咨询法和专家评分法等测算出各指标权重，为三级公立医院绩效评价提供了科学合理的测评工具。②本研究应用了平衡记分卡理论模型，从财务、顾客(患者)、内部流程、学习与成长4个维度构建评价指标体系，为三级公立医院绩效评价研究提供新视角。③在指标的制定过程，综合运用多种方法，确保研究的合理性。同时，全程选取不同领域、不同研究方向的有代表性的专家进行指标构建，确保研究结果可靠性。④本研究最终选取的指标都是可量化的定量指标，一改现行公立医院绩效评价体系中定性指标多，主观性大的缺点，且指标覆盖全面。

本研究存在的不足是并未针对不同公立医院类型调整权重，下一步将继续根据综合医院和专科医院等不同类型确定各自相对值权重，使评价结果更为科学、公正、公平。同时，抽取部分三级公立医院进行指标实证研究，进一步完善指标体系。

3.4 未来研究方向

2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》。意见指出，三级公立医院绩效考核要坚持公益性导向、属地化管理和信息化支撑，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。如何结合意见要求进一步创新方法、完善内容，构建更加科学合理的三级公立医院绩效考核指标体系是未来研究的重点。同时，通过提供病案首页质量、统一编码和术语集、完善满意度调查平台、建立信息系统的考核指标，加强三级公立医院绩效考核工作的支撑体系内容是未来研究的重点。