造血干细胞移植后长期幸存者生活质量研究进展

华威，黄辉，李成媛，刘欢，周仕霜，曾利红

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410000；2.中南大学湘雅三医院 护理教研室，湖南 长沙，410000；3.中南大学湘雅三医院 血液内科)

国际上对癌症生存者的关注始于1986年癌症生存状态联盟(The National Coalition for Cancer Survivorship,NCCS)的成立[1]，随后美国国家科学院医学研究所(Institute of Medicine，IOM)在2005年发布了一份具有里程碑意义的报告[2]，强调了癌症幸存者的生存需求以及卫生保健系统在满足这些需求方面的不足，进一步促进人们对癌症幸存者的关注。造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HCT)是一种成熟的治疗多种血液病恶性肿瘤的方法，据统计[3]，至2015年全世界已经进行了100多万例HCT，每年大约进行5万例HCT手术。受益于治疗方案的改进以及支持性护理的实践，移植后长期幸存者数量不断上升，其生活质量也日益受到关注。本文旨在通过对HCT幸存者生活质量的相关研究进行综述，以期为国内开展HCT长期幸存者照护工作提供依据。

1 HCT长期幸存者定义

由于HCT后1～2年内死亡的首要原因是疾病的复发，而在移植后2年缓解期存活的患者中，长期存活的可能性更高。因此，多数学者在研究中倾向于将HCT长期幸存者定义为，移植后无原发疾病伴随的存活2年及以上者[4]。

2 HCT长期幸存者生活质量测评量表

2.1 第四版癌症治疗功能评估-骨髓移植生活质量测评量表 第四版癌症治疗功能评估-骨髓移植生活质量测评量表(functional assessment of cancer therapy-bone marrow transplant version 4，FACT-BMT 4.0)于1997年由癌症治疗功能评估量表通用版(functional assessment of cancer therapy-general version，FACT-G)更新而来。2001年，Lau等[5]将FACT-BMT翻译为繁体中文版，内容包括生理健康、社交/家庭稳定状况、情绪稳定状况、功能健康以及移植特异模块5个维度，共37个条目。各条目采用Likert 5级评分法，“一点也不～非常赞同”依次计为“0～5分”，其中包括正向和负向计分。该量表的总Cronbach’s α系数为0.92，具有良好的信效度[6]。最近FACT-BMT中移植特异模块被翻译为简体中文版，也具有良好的信效度[7]。

2.2 骨髓移植幸存者生活质量量表 骨髓移植幸存者生活质量量表(quality of life in bone marrow transplantation survivors tool，QOL-BMT)是由Grant等[8]于1992年基于先前研究建立的生活质量模型开发而得，用于测量骨髓移植长期或短期幸存者生活质量的特异性量表。该量表包括生理健康、心理健康、社会健康和灵性健康4个维度，共30个条目；其中26个条目采用100 mm视觉模拟量表评分，包括正向计分和负向计分；其余4个为客观题(体质量的变化、是否经常感冒、当前用药以及是否知道慢性移植物抗宿主病)，各维度Cronbach’s α系数为0.40～0.86，总Cronbach’s α系数为0.85。该量表针对HCT的特异性条目较少，仅在生理健康维度里提到慢性移植物抗宿主病，且各条目评分在0～100分之间，填写较为耗时，并未得到广泛使用。

2.3 骨髓移植远期并发症量表 该量表是由Bush等[9]于1995年编制，共50个条目，主要从皮肤、关节/肌肉受累、肺疾病等各种远期并发症以及性、认知功能障碍、复发/死亡的恐惧这几个方面评估对HCT长期幸存者生活质量的影响。各条目采用Likert 4级评分法， “没有～经常”依次计为“1～4”分，得分与生活质量成反比，该量表的总Cronbach’s α系数为0.87。由于该量表所测范围过于局限，因此Bush将该量表与生活质量核心量表(quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30)进行合并，合并后量表的总Cronbach’s α系数为0.93。合并后量表可作为HCT长期幸存者生活质量评估的特异性量表，但所涉及条目较多，且部分条目有重复，在国外并未得到广泛使用，国内也未见相关报道。

2.4 癌症领域生活满意度量表 癌症领域生活满意度量表(the satisfaction with life domains scale for cancer，SLDS-C)是由Baker等[10]在1992年基于先前的量表编制的，包括整体生活、日常活动、社会关系3个维度，共17个条目；采用面部表情评分法，由“微笑”至“皱眉”依次分为7个等级，适用于所有癌症人群。该量表应用于移植后长期幸存者中，并增加“骨髓移植维度”，增加后该量表的Cronbach’s α系数仍为0.93。SLDS-C量表有利于患者理解和接受，但测量范围较小，且对HCT移植后长期幸存者不具有针对性，国内未见该量表应用报道。

3 HCT长期幸存者生活质量的影响因素

3.1 社会因素

3.1.1 经济状况 研究[11]指出，部分HCT幸存者会因为移植花费大以及移植后无法恢复原有的工作而导致经济能力下降，从而可能影响其生活质量。Khera等[12]发现部分长期幸存者会因为经济拮据，出现不按医嘱购买药物，不进行相关医疗检查等不利于健康的行为以及抑郁等心理问题。

3.1.2 亲密关系 研究[13]发现，在HCT幸存者中已婚者生活质量优于单身独居者，移植后配偶的陪伴可以缓解幸存者负性情绪，并为幸存者提供生活上的照护和物质上的支持。但也有研究[14]指出，HCT长期幸存者配偶的生活质量会受到影响，尤其是对年轻及高教育水平照护者的影响更大；这可能与年轻者相对年长者所承担的社会责任更多，教育水平高者需在职业中投入更多时间及精力有关。

3.2 躯体症状

3.2.1 疲乏 癌因性疲乏在HCT受者中的发生率非常高，疲乏会使患者的身体功能下降，从而影响生活质量。研究[15]显示，随着时间的推移，幸存者疲乏发生率会有所降低，但在长期幸存者中，仍有42%的幸存者出现中度或重度的疲乏。

3.2.2 慢性疼痛 HCT长期幸存者的慢性疼痛可能与慢性移植物抗宿主病、化疗所导致的周围神经病变、带状疱疹感染后遗神经痛等有关[16]。研究[15]显示，超过24%的长期幸存者存在慢性疼痛；疼痛长期存在引起幸存者疲乏、抑郁等，从而影响其生活质量。

3.2.3 性功能及生育问题 性功能障碍和不孕是HCT长期幸存者常见问题，对幸存者及其配偶的生活质量有着负面影响。系统综述[17]显示，HCT幸存者在移植后2年的性生活会有所恢复，但部分幸存者在移植后5～10年仍存在严重的性功能障碍。由于全身放疗以及高剂量激素类药物使用等原因，有研究[18]报道，在育龄期的长期幸存者中，22.0%的幸存者尝试受孕，但仅有10.3%成功。

3.3 心理健康水平

3.3.1 焦虑及抑郁 一项前瞻性研究[19]显示，HCT幸存者移植5年后抑郁发生率由移植前的12%上升到30%，焦虑发生率由移植前的29%下降为19%。出现抑郁情绪的幸存者可能会因为情感痛苦、生理不适而影响其自理能力，并且此类人群很少主动寻求社会支持，从而导致生活质量的下降[20]。

3.3.2 认知功能障碍 一项纵向研究[21]显示，幸存者的认知功能在移植后的1年内会逐渐恢复，但是仍有40%左右的受者有认知功能障碍。认知功能的改变可能与移植前的预处理以及供者来源有关[22]，认知功能障碍会影响个体的自理能力，从而对生活质量造成影响[23]。

3.4 疾病与健康相关行为

3.4.1 用药依从性 用药方案的复杂性、经济问题、知识缺乏以及较长的用药周期会导致部分HCT长期幸存者用药依从性下降，增加了其感染的发生率[24]，影响移植效果，进而影响生活质量。

3.4.2 远期并发症 HCT远期并发症一直是很多学者的关注焦点，远期并发症的发生与全身大剂量放疗、预处理方案以及慢性移植物抗宿主病有关[25]。研究[26]显示，在移植后的15年，幸存者中严重乃至威胁生命的远期并发症累积发生率约为41%，出现严重健康问题的概率是其兄弟姐妹的5.7倍。常见的远期并发症包括继发性癌症、各器官特异性并发症、晚期感染等，部分并发症如眼干、口干、缺血性坏死等可能不会造成幸存者死亡，但会影响HCT长期幸存者的生活质量[27]。

4 HCT长期生存者生活质量的管理

4.1 制定幸存者照护标准 根据IOM2005年编写的《从癌症患者到癌症幸存者:迷失在过渡中》的报告[2]显示，幸存者照护标准应包括五个方面：预防新发和复发癌症及其他晚期影响；监测癌症的扩散、复发或新发癌症；评估患者晚期社会心理和身体影响；对癌症预后的干预和治疗(如医疗问题、症状、心理困扰、经济和社会问题)；协调初级保健提供者和专家之间的保健工作，以确保满足所有幸存者的卫生需求。2006年由多个国家成立HCT幸存者研究小组，制定了针对HCT幸存者筛查和预防实践共识，并于2011年进行了更新[28]。虽然共识中对长期幸存者的管理提供了较为详细的指导，但我国多数移植后的幸存者在移植结束后会远离移植中心，有时难以做到全面的评估和随访。因此，如何结合我国国情对移植后幸存者进行长期的随访管理，对其生活质量的提高具有重要意义。

4.2 HCT长期幸存者生活质量干预

4.2.1 远程医疗干预 远程医疗是指通过电子通信将医疗信息从一个站点交换到另一个站点，以改善患者的临床健康状况，可以通过网络平台、电话等形式实现，主要应用于糖尿病、心血管疾病、呼吸道疾病、癌症和脑卒中等慢性病的自我管理[29]。Syrjala等[30]通过多学科协作创建HCT长期幸存者照护网站，该网站可以为HCT长期幸存者提供改善情绪、促进健康、减轻疲劳等三方面的相关内容，并可通过论坛与网站人员以及其他幸存者互动。随后进行的随机对照试验[31]结果显示，该网络平台干预有利于降低移植后幸存者的痛苦水平。此外，一项基于电话对HCT长期幸存者进行的认知行为干预研究[32]显示，干预组的创伤后应激障碍、痛苦以及抑郁程度均有所降低。

4.2.2 建立HCT幸存者照护计划 HCT幸存者可能不会长期在移植中心接受治疗，而由基层卫生保健者为其提供后续护理，但很多基层保健者并不熟悉HCT幸存者的特定健康需求，因此移植中心与基层保健小组之间的信息共享是至关重要的。幸存者照护计划(survivorship care plans，SCP)作为促进医疗工作者交流和整合癌症随访护理的一种工具而被国际上提倡[33]。近期国外有研究[34-35]对HCT幸存者及照护者、HCT医生、HCT护士以及基层卫生保健工作者进行小组焦点访谈，从幸存者和医护人员的角度制定了HCT个性化SCP，包括针对不同幸存者的个性化治疗总结和护理措施两方面内容，并将SCP发放给幸存者和医护人员；与进行常规护理的幸存者相比，SCP组在QOL的心理相关维度的改善具有统计学意义。现有针对HCT的SCP研究还很少，SCP的内容和呈现形式需要在今后的研究中不断改进。

4.2.3 姑息照护 姑息照护强调在严重威胁生命的疾病确诊后，以患者和家庭为中心，以提高生活质量为目的，为患者提供症状管理、康复指导等支持，适用于生存期难以被预测的慢性迁延性疾病的患者，是临终关怀照护模式的延伸[36]。目前有研究[37]在HCT移植者住院期间(中位数为20 d)提供至少4次的姑息照护干预(内容涉及生理和心理)，分别于第2周和第3个月进行评估，结果显示，姑息照护可以改善HCT移植者的生活质量。目前姑息照护在HCT移植者中的应用尚处于早期研究阶段，暂没有针对长期幸存者的研究，但先前研究所提供的证据可为今后HCT长期幸存者生活质量的干预提供思路，同时需要对HCT长期幸存者姑息照护的特异性内容、提供照护的频率和形式以及医疗成本进行研究。

5 小结

国内HCT长期幸存者的生活质量的相关研究相对较少，目前针对HCT幸存者常用的特异性量表为FACT-BMT 4.0，但在长期幸存者中应用时，仍需增加如移植后远期并发症对生活质量影响的特异性条目。此外，除本文介绍的移植后长期幸存者QOL的特异性量表，也有研究者用简明健康问卷(Short form 36 health survey questionnaire，SF-36)和QLQ-C30来测量HCT长期幸存者生活质量，但无法反应移植对QOL的特异性影响。

基于上述文献回顾，对我国今后的HCT长期幸存者的QOL研究提出以下几点建议：(1)需要纵向研究探讨长期幸存者QOL现状和影响因素，以及实施的干预是否具有长期效应；(2)增加移植中心专科医护人员与基层卫生保健者合作交流；(3)倡导多学科协作，由专科医生、护士、全科医生、心理医生等共同参与QOL的管理；(4)利用新兴互联网技术，增加HCT长期幸存者生活质量干预的可及性。

【关键词】造血干细胞移植；长期幸存者；生活质量；量表；影响因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2020.04.014

【中图分类号】R473.55【文献标识码】A

【文章编号】1008-9993(2020)04-0059-04