张杰治疗痛经临证经验

★ 黄妍妍 南淑玲（安徽中医药大学 合肥 230038）

张杰，男，1946年生，主任医师，博士生导师，安徽省创新中医研究院院长，从事临床、医学教学与科研工作近50年。在内科杂病治疗方面颇有心得体会，亦长于运用经方与时方治疗妇科疾病，临床经验丰厚。笔者有幸跟诊张师抄方学习，受益良多，现谨将张老治疗痛经的体会总结一二，介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

本病属于中医“经行腹痛”“经水未来腹先痛”“行经后少腹疼痛”等范畴， 最早见于《金匮要略》记载，以土瓜根散治疗痛经。其病因主要有内损、七情、六淫，病机不外乎虚实两大类。《景岳全书》云“经行腹痛，证有虚实，实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚”［1］。

张老师认为本病在由寒凝、血瘀、气滞、热壅之外，痰瘀亦能致冲任气血运行不畅而发痛，肝脾肾亏虚尤能致胞宫失于濡养而发痛，如《傅青主女科》云“然脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”［2］。治疗用药主张顾护脾阳，补后天以养先天为调经之基础，再随证配伍。

2 治疗特色

2.1 善用药对 补脾益气常用党参、黄芪，健脾燥湿喜用苍术、白术。黄芪壮脾胃兼扶阳，党参健脾运而兼滋阴。二药合用，补气与调阴阳并举；白术善补脾健胃，苍术善行气祛湿，两药并用，补而不滞，行而不伤，共达健脾燥湿之功。

补肾阳善用仙灵脾、巴戟天，滋肝肾之阴多用熟地黄、生地黄或熟地、当归等药对。仙灵脾味辛，性温，补肾壮阳，巴戟天味辛甘，性微温，益元阳而不燔烁肾水，两药相伍，壮肾阳强筋骨兼能祛邪，同时又可规避久服火热药伤真阴之嫌。《本草纲目》云“熟地治女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病”［3］；二黄一善清，一专补，共奏滋阴生血之效；当归补阴血且能活血，伍熟地黄养血育阴，补中有动，而无滞补之弊。

活血时选用益母草、茺蔚子，或泽兰、泽泻，或蒲黄、五灵脂，或桃仁、红花，或乳香、没药等。益母草专于行血，茺蔚子行中兼补和清肝明目，两药共同发挥行而有补之效。泽兰入血分、泽泻入气分，两药合用为利水行血之妙药。蒲黄、五灵脂为活血祛瘀止痛的经典基础方失效散的药物组成，药简而力专。桃仁、红花相互促进活血祛瘀之效，现代药理研究总结出二药组合可延缓肾间质纤维化进展，防治慢性肾功能衰竭［4］。乳香善理气，没药善理血，药理研究证实二药配伍具有协同增强活血祛瘀、消肿定痛功效［5］。

行气时加用柴胡、枳壳或香附、郁金等，柴胡为疏肝解郁之要药，枳壳理气行滞，共增行气之功。现代药理显示柴胡具有保护神经元解郁作用外，亦能通过调控信号通路发挥抗肝损伤作用［6］。枳壳具有免疫调节、抗血栓形成、抗肿瘤等多种作用［7］。香附行气中之血，郁金利血中之气，二药共奏行气解郁，活血止痛之效。

散寒用炮姜、艾叶或小茴香、肉桂，炮姜与艾叶协同发挥温经散寒止痛功用，为虚寒型痛经的一常用基础药对。现代药理证明艾叶与炮姜均具有抗炎镇痛、抗肿瘤等多种药理作用［8-9］。小茴香与肉桂均为常用调料，二药药性稳定，能温补脾肾、散寒止痛，亦具有良好的抗炎镇痛等药理活性［10-11］。

另如热壅时选用牡丹皮、栀子或蒲公英、白花蛇舌草等，牡丹皮与栀子相辅相成，泻火而能存阴，凉血而能不凝，活血而能不妄。牡丹皮在抗炎镇痛、保肝、增强免疫等方面具有一定的活性，栀子更是在抗血栓作用之余具备肝功能、胃功能保护，抗炎，抗疲劳等丰富的药理作用［12-13］。蒲公英与白花蛇舌草共奏清热解毒之效且寓有保肝，抗菌消炎防癌之意［14-15］。这些常见药对也均是张老好用的药对，形成了张老标本兼顾治疗痛经的处方风格。

2.2 顺时服药 痛经的服药时间亦是张老师再三强调的关键环节。一般据疼痛程度分别于月经来临之前10天或一周始服，仅每晚服药一次，经期时再据疼痛程度早中晚分三服或早晚分服，连调3个周期。这种服药方法，既可以起到立竿见影的近期止痛效果，又能调节肝脾肾脏腑功能达到远期治疗效果。

2.3 整体调理 张老师问诊很详细，关于情绪、运动、饮食、作息等喜恶情况均要了解，辨证用药的同时，特别提醒患者调畅情志、适当运动、饮食有节、不要熬夜等对药物的促进作用，帮助患者建立积极乐观的心态、科学健康的生活习惯，这种注重整体调理的举措，也是用药取得疗效的有力法宝。

3 临证分型

3.1 寒凝血瘀型 病案：朱某，女，13岁。2018年10月28日初诊，月经13岁来潮，每次月经来时小腹冷痛，经色暗红有血块，白带多，舌见瘀点，苔薄白，脉沉缓。此冲任虚寒挟瘀，以温经暖宫，活血止痛为法。处方：当归15 g，赤白芍各20 g，炮姜15 g，炒元胡20 g，肉桂10 g，炒小茴香30 g，川芎15 g，香附15 g，乌药15 g，炒蒲黄10 g包煎，五灵脂10 g，炙甘草10 g，炒苍白术各20 g，白芷15 g，益母草15 g，蒲公英30 g。14剂，水煎服，月经来潮前一周两日一剂，每晚服一次，经期日一剂，早中晚分服。2018年12月30号二诊，药后痛经已愈，因荨麻疹前来就诊，前方加荆芥10 g，防风10 g，刺蒺藜15 g，乌梅15 g，14剂以巩固。

按语：《景岳全书》云：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛……”［1］寒凝血滞，经色暗红有血块，腹中冷痛；脉沉缓，白带多，为冲任虚寒，带脉失约之故；舌有瘀斑为瘀血的典型外在表现。方用王清任少腹逐瘀汤加减，活血祛瘀，温经止痛，兼化湿止带。重用炒小茴香配伍肉桂、炮姜，温经散寒止痛；白芍、赤芍药对协同发挥散瘀止痛之效，疼痛甚者白芍可增至30g，药理研究表明白芍的主要有效成分白芍总苷在显著的抗炎镇痛作用之外且可改善造血功能和血液流变学异常，具备补血活血等多重功效［16］。当归、川芎、炒元胡、益母草、炒蒲黄、五灵脂，养血活血，通经止痛；香附、乌药，温经行气，蒲公英消肿散结，共同增强通经止痛之力；白芷、苍术、白术，健脾祛湿，与温助阳气之肉桂、炮姜、炙甘草相伍，增强化湿止带之效。《神农本草经》云白芷“可用于女人漏下赤白”，同时现代药理研究表明其挥发油成分可通过调整体内神经递质发挥良好的镇痛作用［17］。全方恰对病机，收效甚捷。张老师认为，临床痛经因寒者居多，或寒凝血滞，或虚寒瘀兼见。若以冲任虚寒致瘀为因，虚寒为本，则宜在少腹逐瘀汤基础之上合《金匮要略》温经汤化裁增强温补之力，以虚寒瘀标本兼治，调经止痛。

3.2 肝经郁热型 病案：马某，女，26岁。2018年6月17日初诊，胚胎自然流产后乏力神疲，胸闷气短，眠差，经前和经期小腹胀痛不适，有血块，伴心烦易怒，月经先期量或多或少，苔薄白，脉弦，此肝经郁热，冲任失调，血分瘀滞。以疏肝解郁，行气活血，健脾和营，兼清郁热为法。拟方：当归15 g，赤白芍各15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒苍白术各15 g，薄荷10 g，牡丹皮15 g，炒栀子15 g，香附15 g，益母草15 g，桃红各10 g，郁金10 g，炒元胡20 g。14剂，水煎服，月经来潮前一周两日一剂，每晚服一次，经期日一剂，早中晚分服。2018年7月15号二诊，前方效著，痛经诸症皆轻，原方加党参15 g，炮姜15 g，炒酸枣仁20 g，五味子10 g。14剂予以巩固。

按语：《傅青主女科》云“夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”［2］。该患者或因流产、生活、工作等压力致情志不遂，气滞血瘀，故小腹作胀疼痛，有血块且心烦易怒；肝气郁久则化热，迫冲任血下行，月经提前而至；瘀阻冲任胞脉，血行滞涩则经量少，瘀血不出，新血不得归经，离经之血无法循经而行则经量多，故经量时多时少；肝经热盛， 火旺扰神则不寐；乏力神疲为肝郁犯脾，脾失运化，气血生化不足的表现；胸闷，苔薄白，脉弦为肝气郁结的舌脉征。方用丹栀逍遥散加行气活血化瘀止痛之味。《女科指要》记载逍遥散“治肝脾血虚临经腹痛……气滞加木香、香附，血热加山栀、丹皮”［18］。柴胡、郁金、香附、当归、白芍，养血柔肝，疏肝解郁，补肝体而助肝用；白术、茯苓、苍术，健脾益气；薄荷、牡丹皮、栀子合郁金透肝经郁热、清内热；炒元胡、益母草合香附、郁金、丹皮、赤芍、桃仁、红花，行气活血、通经止痛，被称为“经产良药”的益母草现代药理研究显示其能对抗子宫平滑肌痉挛有效缓解痛经［19］，现代药理研究从元胡中分离并经过结构鉴定的起镇痛作用的生物碱已达40多种［20］。张老师教导我们：女子以肝为先天。肝为刚脏，宜亢宜逆。病在肝胆当思脾胃，调和肝脾，平衡中焦，百病可治。调肝每以四逆散、逍遥散为基础方，健脾首推四君子汤。执简驭繁，圆机活法。

3.3 痰瘀阻滞型 病案：余某，女，16岁。2018年9月23日初诊，轻度痛经，月经2～3月一行，量一般，有血块，体丰，痤疮，舌有瘀点，苔厚腻，脉滑涩，此痰瘀阻滞，经水失调。以行气化痰，活血调经为法。拟方：炒苍术15 g，香附15 g，姜半夏15 g，泽泻兰各15 g，川芎15 g，当归15 g，益母草20 g，茺蔚子10 g，生地20 g，赤芍15 g，刘寄奴10 g，山慈菇10 g，土茯苓30 g，桃红各10 g。14剂，水煎服，月经来潮前一周两日一剂，每晚服一次，经期日一剂，早中晚分服。2018年10月21号二诊，药中病机，痛经已止，痤疮已轻，（妇科B超及激素检查正常），前方加制黄精10 g，防己10 g。予14剂以巩固。

按语：《金匮要略》提出“血不利则为水”，邪水、痰湿一旦产生，又会加重血行不利，血瘀更为严重。痰湿和瘀血可互为因果，痰瘀凝于肌腠，皮脂腺分泌不畅而发痤疮；交结于胞宫，不通则痛，且月经有血块，经血不能满溢故月经2～3月一行，经量一般；舌有瘀点，苔厚腻，脉滑涩为痰瘀阻滞的舌脉征。投以益母胜金丹加减治之。当归、川芎、生地、赤芍，养血活血、调经止痛；刘寄奴、桃仁、红花，通畅血脉、消散瘀滞；泽泻、土茯苓、防己、姜半夏，利湿化痰，其中土茯苓量达30 g，促痰瘀的顺畅排出；土茯苓醋酸乙酯提取物对血栓的形成有抑制作用，同时具有镇痛、利尿作用［21］。炒苍术、黄精，健脾助运；泽兰、益母草、茺蔚子、山慈菇，活血利水，以增散瘀化痰之功；香附理气调经止痛，正如《血证论》云“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”［22］。张老师每以此药，起到四两拨千斤之效。

3.4 肝脾两虚、瘀毒内聚型 病案：王某，女，45岁。2018年12月12日初诊，经期腹中拘急、绵绵作痛，伴头痛，2018.10.3日B超：宫颈纳囊，左侧卵巢囊性包块（22 mm×15 mm），盆腔积液。伴白带量多，色黄，舌质淡，苔白腻，脉沉弦，此肝脾两虚，瘀毒内聚，湿热下注。宜养血调肝，健脾利湿，活血消癥为法。拟方：当归15 g，炒白芍30 g，川芎15 g，茯苓20 g，炒苍白术各15 g，泽泻15 g，香附15 g，益母草15 g，炮姜15 g，桂枝15 g，柴胡10 g，红藤30 g，败酱草30 g，莪术10 g，丹皮15 g。14剂，水煎服，日一剂，分早晚服。2018年12月16日复诊前症皆轻，白带亦少，前方加白芷15 g，车前子30 g包煎，28剂以巩固，2019年2月17日复诊痛经已愈，B超复查：卵巢囊肿已消失。

按语：誉有“方书之祖”的《金匮要略》称当归芍药散为妇人腹中诸疾痛当用之方。该患者属肝虚气郁、脾虚血少、肝脾不和、湿郁微化热、瘀毒内聚之证，头痛为阴血亏虚不能上荣所致。故应以当归芍药散为主方，调和肝脾，补虚渗湿，使血脉通痛自消。重用白芍养血柔肝、敛阴止痛，予当归、川芎补血活血止痛，佐茯苓、白术、泽泻健脾利湿又兼泄热，加苍术增健脾燥湿之效，《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”［23］，桂枝助阳化气利水，香附、柴胡、益母草、炮姜共增行气活血温中止痛之功，因该病人有纳囊与包块，故重用红藤、败酱草佐莪术、丹皮以活血消癥，且丹皮亦可清血分之热。

3.5 脾肾两虚型 病案：吴某，女，36岁。2018年3月18日初诊，月经量少，时月经将净时经后1～2 d小腹始隐痛，经色黯淡，质稀薄，伴体丰，失眠，白带量多，色黄，腰酸，脉沉弱，此脾肾两虚，湿热下注。以健脾益肾，清热利湿为法。拟方：党参15 g，炒苍白术各30 g，泽泻20 g，当归15 g，川芎15 g，生地15 g，赤芍15 g，仙灵脾20 g，巴戟天15 g，益母草15 g，桑叶10 g，车前子包30 g，土茯苓30 g，防己10 g，生黄芪30 g。15袋颗粒剂，冲饮，日一剂，早晚分服。2018年4月1号二诊，痛经以愈，因嗜睡，大便时泄，腹中冷来就诊。

按语：《丹溪心法》云“经候过而作痛，血气俱虚也，宜本方（四物汤）对四君子汤服之”［24］。《傅青主女科》云“妇人有少腹痛于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之干涸乎……”［2］该患者本就脾肾两虚，经水下行之后，精亏血更少，故在经后期小腹始作疼；脾肾两虚，痰湿水饮潴留体内而体丰；固摄失职，聚湿下注，湿郁化热则黄带多。阳虚重时生内寒，格阳， 致阳不入阴发为失眠。方用气血双补之八珍汤加补肾活血，利湿清热之品，如：仙灵脾、巴戟天，补肾阳益精血、强筋骨止痛，养先天之精气；生地、川芎、当归、赤芍、益母草，清热凉血、活血利水调经；泽泻、车前子、土茯苓、防己、桑叶共奏利湿泄热之功。全方重用黄芪、炒苍白术补气利水，车前子、土茯苓佐泽泻利湿泄热。张老师认为痛经的根本内因多为阳气不足，脾肾阳虚易生内寒和感外寒而引发痛经，对痛经有数年的患者应注意补阳气扶正气。

4 结语

痛经指妇女在行经期间或经期前后出现以周期性小腹疼痛， 或痛引腰骶，多伴有全身不适，如恶心呕吐、腹泻、疲倦乏力、头痛等，以致影响工作、生活和患者的身心健康。现代医学认为， 原发性痛经多为子宫发育不良、子宫颈口或子宫颈狭窄、子宫过度屈曲等子宫因素致经血的流出受阻或子宫内膜前列腺素和垂体后叶分泌血管加压素含量增高等内分泌因素刺激子宫异常收缩所致的经期疼痛。继发性痛经主要发病原因包括盆腔炎、子宫内膜异位症、宫内异物、宫腔粘连等生殖器官的器质性病变。目前对于痛经的治疗药物主要是口服避孕药、非甾体抗炎药和选择性环氧化酶抑制剂，虽然可以暂时缓解疼痛，但无法治愈，且有肝肾、心脏、消化道损害等严重的不良反应［25-26］。而中医治疗痛经经验丰富，疗效安全可靠。

张杰老师认为痛经的病机总属冲任气血运行不畅，经血流通受阻，以致“不通则痛”，或胞宫失于濡养而“不荣则痛”［27］。经前痛多实多瘀，经后痛多虚多寒。临床以寒、瘀、虚者居多，治疗方面提出顾护脾土、肝脾建中、以通为顺、顺时服药、整体调护等特色治法，用药以经典方剂为基础辨证取效。这些均为临床论治痛经提供了有力指导。