单侧双通道脊柱内窥镜技术研究进展

王佳鑫，许卫兵*，杨东方，张贵齐

1.大连医科大学附属大连市中心医院脊柱外科，大连 116033

2.中国医科大学附属第一医院骨外科，沈阳 110001

腰椎退行性疾病为临床常见疾病，对于严重的或逐渐加重的神经损伤、持续性疼痛和非手术治疗无效的患者需进行外科手术干预。开放性手术是治疗腰椎退行性疾病的常用方式，但其较大的医源性创伤对肌肉和韧带等解剖组织产生负面影响［1］。脊柱内窥镜技术是治疗腰椎疾病新的技术手段。主流脊柱内窥镜手术大多通过一个通道进行，2016年，Hwa等［2］开展了一种将脊柱内窥镜和手术器械分别通过2个相对独立的通道进行操作的技术，即双通道下脊柱内窥镜手术（UBE/BESS）技术。该技术具有内窥镜及器械可操作角度大、可使用常规手术器械、镜下视野清晰及对椎旁肌肉损伤小等优点。本文回顾性分析近年UBE/BESS技术相关文献，总结其临床应用进展，综述如下。

1 UBE/BESS技术发展背景

全脊柱内窥镜下减压术于20世纪80—90年代逐渐发展起来。1983年，Forst等［3］首次在椎间盘内使用关节镜，在直视下进行操作，提高了手术的安全性和有效性，为内窥镜下椎间盘切除术的发展奠定了基础。1996年，Kambin［4］首次尝试采用双侧双通道及单侧双通道术式治疗腰椎椎间盘突出症，然而，术中静脉出血极大干扰了镜下神经结构的暴露与识别。同年，De Antoni等［5］对单侧双通道技术进行了改良，使其治疗腰椎椎间盘突出症时镜下操作更为灵活，但其改良技术出现后仍未引起脊柱外科医师的重视。

1999年，Yeung等［6］研制出第3代脊柱内窥镜系统（YESS）技术，术中内窥镜经椎间“Kambin三角”区［7-8］进入椎间盘，自此，经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）得到较多的应用。但由于某些病变节段解剖结构的特殊性，术者难以经椎间孔顺利穿刺定位。2006年，Choi等［9］首次报道经椎间隙入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症，适用于L5/S1节段病变且具有高髂嵴、骶椎腰化及横突肥大等解剖结构特点的患者。Ruetten等［10］和Komp等［11-12］在临床实践中改进上述技术，通过切除椎管后方黄韧带，工作套管经走行神经根外侧进入椎管内，利用神经根和硬膜囊之间的潜在腔隙进行操作，用于治疗包括单纯侧隐窝狭窄及复杂中央椎管狭窄的各类患者。

然而无论采用经椎间孔入路还是经椎板间入路，脊柱内窥镜手术在现阶段大多是通过单一通道进行，通道中要通过光源、冲洗盐水、可视化探头和器械。Sairyo等［13］认为，单通道脊柱内窥镜系统在治疗腰椎椎管狭窄症时手术视野受限、对侧减压困难、对手术医师操作技术要求较高、对侧隐窝狭窄的患者可能减压不彻底。尤其在患者存在严重椎管狭窄或需要双侧侧隐窝减压等情况下限制极大，增加了操作难度［14-15］。于是内窥镜通道与工作通道分离的双通道脊柱内窥镜技术重新回到脊柱医师的视野。Hwa等［2］于2016年报道经皮双通道内窥镜下减压术；同年Choi等［16］将其命名为双通道下脊柱内窥镜手术（BESS）；2017年，Heo等［17］提出了更为准确的名称——单侧双通道内窥镜（UBE）技术。本文将其统称为UBE/BESS技术，其具有术中视野清晰、可使用常规手术器械、操作范围广、对侧隐窝狭窄减压良好等优点。作为开放手术和内窥镜下手术的结合，极大减少各方面限制对手术难度的影响［18］。

2 UBE/BESS技术临床应用及并发症

2.1 腰椎椎间盘突出症

Kim等［15］报道分别采用UBE/BESS技术与显微镜下椎间盘切除术（MD）治疗单节段腰椎椎间盘突出症患者，UBE/BESS组术中出血量及住院时间均低于MD组；2组术后并发症发生率、腰腿痛视觉模拟量表（VAS）评分及MacNab评分优良率相近。Eun等［19］回顾性分析了11例接受UBE/BESS技术治疗的单节段腰椎椎间盘突出症患者临床资料，平均手术时间为89.4 min，平均住院时间为4.3 d，患者术后满意度较高。Choi等［20］报道了采用UBE/BESS技术治疗退行性腰椎疾病患者68例，其中单节段腰椎椎间盘突出症平均手术时间为68.2 min，并发症发生率为10.3%，术后疗效满意。UBE/BESS技术是对单通道脊柱内窥镜技术的的改进，独立的工作通道允许术者操作基本骨科器械，有利于缩短手术时间、提高手术效率。具有与MD相似的减压效果，且对软组织破坏较小，术中出血量少，术后恢复期短，围手术期并发症发生率低。UBE/BESS技术术中通过同侧后方入路可较轻松地摘除脱出髓核，适用于中等或较大的椎间盘突出。对于极外侧椎间盘突出和椎间孔狭窄的患者，UBE/BESS技术可通过椎间孔外侧入路建立双通道，摘除较大的脱出髓核或减压骨性结构，是单通道PETD的有效补充。

2.2 腰椎椎管狭窄症

对于腰椎椎管狭窄症伴双侧肢体症状的患者，UBE/BESS技术可通过对侧入路完成单侧椎板切开、双侧椎管减压。器械从硬膜囊背侧进入对侧，骨性结构减压后再将增生肥厚的黄韧带切除，减压终点为双侧神经根外缘［21］。Soliman［22］报道对104例接受UBE/BESS技术治疗的腰椎椎管狭窄症患者进行前瞻性研究，平均每节段手术时间和估计出血量分别为62.8 min和60 mL；所有患者平均随访28个月，其中6例发生硬膜囊撕裂，疗效满意率为87%。Hwa等［2］报道对58例单节段腰椎椎管狭窄症患者应用UBE/BESS技术的初步研究，患者平均年龄为63.4岁，平均随访13.8个月，平均手术时间为68.9 min；发生相关并发症8例（13.8%），其中硬膜囊撕裂2例，术后头痛3例，偶发性腿部麻木2例和硬膜外血肿1例，均经对症治疗后好转；术后疗效满意率为81%。Torudom等［23］报道了30例采用UBE/BESS技术治疗的腰椎椎管狭窄症患者（单节段25例，双节段5例），单、双节段平均手术时间分别为98.3 min和170.4 min，随访2年以上，并发症发生率为6.6%，仅2例神经根暂时性感觉异常，术后腰腿疼痛显著缓解，疗效满意率为83.3%。Kim等［18］对105例腰椎椎管狭窄症患者采用UBE/BESS技术进行减压，患者平均年龄为71.2岁，平均随访14个月，平均手术时间为53 min，术后Oswestry功能障碍指数（ODI）及VAS评分均较术前明显改善，疗效满意率为88%。综上，UBE/BESS技术可用于治疗腰椎椎管狭窄症，疗效良好。传统的椎管狭窄症术中椎板广泛切除、椎旁肌过度剥离及内侧小关节切除等，对脊柱后方复合体结构的破坏较大，容易导致术后复发［24-25］，并易造成脊柱不稳［26-28］，增加了患者行二次融合手术的概率［29］。UBE/BESS技术减少了医源性创伤，术后脊柱生物力学特性维持良好，并发症发生率较低；其特有的双工作通道允许术者使用常规手术器械，内窥镜镜头可移动角度较大，减压效果与范围与开放手术相近［15］。

2.3 椎间孔狭窄

UBE/BESS技术的最佳手术指征是关节囊突出、小关节半脱位或上关节突增生所致的稳定性椎间孔狭窄，特别适用于PETD难以解决的中央管病变伴双侧孔狭窄［30］。Ahn等［31］报道采用UBE/BESS技术治疗椎间孔狭窄11例，椎间盘突出9例，邻近节段疾病1例；平均手术时间为96.7 min，平均随访14.8个月，并发症发生率为4.8%；术后疗效优良率为80.9%。UBE/BESS技术独立的内窥镜通道使镜头移动范围相对较广，有利于观察椎间孔狭窄区域并行有效减压。Akbary等［32］采用椎板窗对侧入路UBE/BESS技术治疗30例单节段椎管狭窄患者，结果显示小关节保存较好，极大保护了邻近椎体的稳定性。Kim等［33］报道了31例采用UBE/BESS治疗的椎间孔狭窄患者（部分患者合并邻椎病、退行性腰椎滑脱及椎间盘突出），25例患者疗效满意，优良率为80%，未见并发症；1例患者术后复发，采用UBE/BESS技术行椎间融合后症状改善。该研究比较了术前和术后1年的X线片，分析椎间角、动态椎间角、滑动百分率、滑动动态百分率、滑移角、椎间盘高度指数和椎间孔高度指数之间的统计学关系，结果表明，采用UBE/BESS技术治疗的患者术后1年并未发生节段性脊柱不稳。

2.4 腰椎不稳

UBE/BESS技术可用于治疗邻椎不稳需要行椎间融合内固定的患者。目前报道的单侧双通道下脊柱内窥镜下椎间融合术（ULIF）多采取后侧入路，在内窥镜下完成同侧减压、对侧探查及彻底清除终板软骨，之后于内窥镜直视下放置融合器，利用双通道原有切口放置椎弓根螺钉。Heo等［17］报道了69例采用UBE/BESS技术进行单节段椎间融合的患者，其中退行性腰椎滑脱51例，峡部裂伴腰椎滑脱9例，中央椎管狭窄伴不稳定6例，中央椎管狭窄伴椎间孔狭窄3例，术后疗效满意，并发症发生率为7.2%，其中硬膜撕裂2例，硬膜外血肿3例，均经非手术治疗痊愈；研究者没有报告椎间融合率。Kim等［34］采用UBE/BESS技术对14例患者行椎间融合，其中退行性腰椎滑脱4例，椎弓根峡部裂伴腰椎滑脱2例，中央椎管狭窄伴椎间孔狭窄8例，术后疗效满意，并发症发生率为14.3%，其中硬膜撕裂1例，L5神经根麻木1例，均采用非手术治疗后好转。目前短期随访结果均表明，采用UBE/BESS技术行椎间融合，患者术后症状改善，效果良好，但其复发率及腰椎术后生物力学稳定性等指标仍需长期的随访研究。

2.5 其他

有学者将UBE/BESS技术应用于颈椎椎间盘突出症的治疗，采用类似于key-hole技术。Wi等［35］报道采用UBE/BESS技术治疗颈椎椎间盘软性突出患者14例，平均随访14.8个月，术后ODI及VAS评分较术前显著下降。该研究初步表明，采用UBE/BESS技术行经皮颈椎后路椎间盘切除术是治疗颈椎侧方软性椎间盘突出和椎间孔狭窄的一种很好的新方法。

UBE/BESS用于治疗上述临床疾病时，硬膜撕裂通常是主要并发症。因此，在切除韧带之前，必须仔细、柔和地钝性分离硬膜囊与韧带的粘连处。硬膜囊轻度撕裂患者术后可给予补液、预防感染等对症治疗；撕裂较大者可于镜下缝合硬膜囊，但操作难度较高。由于长时间的盐水冲洗压力，轻瘫和肢体感觉障碍也是可能的并发症［2］，其他如切口延迟愈合、硬膜外血肿、头痛和颈部疼痛等，较为罕见［36］，可对症行非手术治疗。

3 总结与展望

UBE/BESS技术是新兴的脊柱内窥镜技术，具有以下优点。①独立的内窥镜和器械通道，增大了镜头和手术器械的移动角度与空间范围，术中视野清晰；②允许使用关节镜和常规脊柱手术器械，操作方便；③对椎旁肌破坏较小，无需过度剥离多裂肌，术后能较好维持脊柱和运动系统稳定性［16，37］。

UBE/BESS技术通常适用于PETD难以解决的病变，包括中央型椎管狭窄伴双侧侧隐窝狭窄、腰椎神经根管狭窄及中等至较大的椎间盘突出。UBE/BESS技术不适用于椎间孔狭窄严重伴椎间盘间隙塌陷的患者，减压时易损伤出行神经根；同时单纯减压不适用于脊柱不稳的患者，还需行椎间融合内固定。

Choi等［38］最近的一项研究比较了UBE/BESS技术等4种手术方法治疗退行性腰椎疾病，结果证实UBE/BESS技术是一种可行的腰椎手术选择。然而，现有研究仅限于小队列研究和短期随访，还需进一步开展大型队列前瞻性研究和长期随访，以评估UBE/BESS技术的相对利弊。相信UBE/BESS技术会为脊柱内窥镜技术开创一个新纪元。