选择性神经根阻滞在经皮椎间孔镜技术治疗多节段退行性腰椎管狭窄症的定位诊断价值

徐江，郭团茂

(咸阳市中心医院 1.急诊医学科，2.脊柱外科，陕西咸阳 712000)

对于多节段退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar stenosis，DLS)而言，针对责任节段予以精准、微创的PTED减压手术，符合“精准外科”理念[1]，有利于老年患者早期康复。但部分患者由于病变节段多，且症状重而体征较少，在术前确定责任节段和手术减压范围方面，均有较大难度。笔者自2014年7月-2017年1月，对41例多节段DLS患者予以选择性神经根阻滞技术进行责任节段的诊断定位，而后予以PTED手术，取得了满意效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

41例中，男27例，女14例，年龄57-76岁，平均68.5岁；病程1-7年，平均3.1年。41例均有下肢间歇性跛行反复发作，30例伴有长期腰痛和下肢痛且逐渐加重，其中单侧31例，双侧10例。术前X线及CT、MRI检查提示，双节段退变11例，三节段23例，四节段7例；上述患者均经详细查体、结合影像学检查，难以明确责任节段，遂行选择性神经根阻滞技术予以诊断。

1.2 神经根阻滞技术

操作前，依据患者查体和影像学资料，确定可疑的椎间隙和受累神经根，并制定如下穿刺计划：①首先阻滞最可疑的责任节段，若症状缓解>50%，则可确定；若缓解<50%，则再次选择其他节段进行阻滞，直至明确。②若有2个以上可疑的责任节段，无法确定先后顺序，则以“低节段为先、高节段为后”的顺序施行阻滞术。

患者取俯卧位，保持腰椎前屈、胸腰两侧垫枕以增加椎间孔间隙。进行病变节段的椎间孔和椎间隙体表定位，1%利多卡因局部麻醉，将穿刺针与冠状位呈25-30°角、轴位与椎间隙呈5-15°角进行穿刺。在C臂机透视引导下，将穿刺针经皮刺入椎间孔外缘上1/3处，抵达神经根并注意远离椎管。予以1-2 ml的碘普罗胺造影剂行出口根造影定位，待显影清晰、造影剂未进入椎管后，注入0.25%的罗哌卡因1-2 ml，透视可见造影剂有稀释、神经根有冲刷影等特征。阻滞完毕后，嘱患者行走并观察其症状缓解情况，若缓解率在50%以上则可明确责任间隙；若缓解不佳，则择期再次予以其他节段的神经根阻滞，直至明确受累节段为止。患者阻滞完毕后，一般在1-6 h后症状恢复。

对于责任间隙已明确者，予以常规PTED手术行微创减压治疗，暂不赘述。

1.3 疗效评价

术前、术后3 d和随访12个月时，进行以下指标评价：(1)疼痛：采用VAS评分，共0-10分，分数越高则表示疼痛越剧烈。(2)疗效：采用改良的MacNab标准[2]，优：患者症状完全消失，已回到正常工作和生活；良：患者仍有轻微的腰痛、下肢痛症状，但可坚持正常的生活和工作；可：患者症状有所减轻，但仍有活动受限，其正常工作和生活受到影响；差：其治疗后无明显改善，甚至症状加重；优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 数据分析

数据采用SPSS 20.0软件进行处理，手术前后的VAS评分采用配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 责任节段定位情况

41例患者均未发生神经根损伤；其中31例经单次阻滞、另7例经2次阻滞后确认“责任间隙”：L3-4节段5例，L4-522例，L5-S111例。上述38例已确定责任节段的多节段DLS患者，均接受PTED手术。另有3例经多次阻滞后，症状减轻均在50%以下，无法确定手术平面神经根，遂放弃手术治疗。

2.2 PTED手术疗效

38例患者均顺利完成手术，手术时间为61-98 min，平均73.5 min；其中1例术后出现L4神经根损伤，予以口服甲钴胺治疗1个月后好转。术后随访12个月以上，无失访者。术前VAS评分(7.6±1.3)分，术后3 d已降至(1.9±0.4)分，术后12个月(1.3±0.5)分，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月时，依据改良MacNab标准进行疗效评价：38例中，优32例，良6例，总优良率100%。

3 讨论

近年来，随着“精准外科”理念在临床的推行，以“最小的创伤取得最佳疗效”是脊柱外科的努力方向[3]。对于多节段DLS患者而言，若盲目地参照影像学所示的“狭窄”结果，针对所有狭窄节段均予以手术减压，无疑增加了手术难度和创伤性，甚至影响腰椎稳定性。对于症状重而体征少、病变节段多的DLS患者，予以术前责任节段的定位诊断尤为必要。

神经根阻滞技术兼具诊断和治疗的作用，其中以治疗为目的的神经根阻滞术在神经根性痛中应用广泛[4]，但其疗效存在争议，目前认为短期疗效较好，尚不能避免手术[5]。而选择性神经根阻滞术应用于诊断目的，首见于1971年MacNab的临床报道，其通过X线引导下对神经根走行情况予以造影，并注射利多卡因进行阻滞麻醉，使之与椎旁阻滞相区别，成为一种独立的诊断方法。国内段小锋等[6]对71例术前不能准确定位的多节段腰椎退行性疾病予以选择性神经根阻滞术明确责任间隙，术后优良率达到92.9%。但目前，关于该技术在PTED手术治疗多节段DLS的术前诊断应用，尚少见报道。

本研究中，对拟行PTED手术的41例多节段DLS患者均予以术前选择性神经根阻滞进行定位诊断，最终有3例经多次阻滞均未确定责任节段，遂放弃手术；另31例经单次阻滞、7例经2次阻滞后确认“责任间隙”，经PTED手术后，VAS评分均获得显著降低(P<0.05)，且优良率达到了100%，确保了PTED手术的良好预后。但神经根阻滞技术并不适用于所有的腰椎退行性病变患者，其适应证有：①不典型腰腿痛患者；②其影像学表现与症状、体征不吻合；③经MRI或肌电图等检查，结果不能确定者；④患者有神经根分叉或联合变异等患者。在实际操作中应注意：①阻滞顺序：术前应结合体格检查、影像学检查确定最可疑的节段进行阻滞；若存在多个可疑节段，且不能确定先后顺序，则应以低节段向高节段注射为宜。若反之，在上位神经根阻滞时，可能同时对下位行走神经根也产生阻滞效果，从而造成偏差。②该技术操作需要术者具备一定的经验，要准确判断神经根管出口位置，尽量避免对行走根和出口根同时显影，以免影响责任神经根的准确判断。③用于诊断的阻滞药物应尽可能减少，单独作用于神经根即可，若注入过多，药物扩散到硬膜外间隙，甚至可导致硬膜外与神经根同时阻滞，增加了定位难度。