以医院登记为基础的20万例恶性肿瘤患者生存报告

周昌明，莫 淼，袁 晶，沈 洁，王泽洲，张志红，朱 骥，秦一雨，郑 莹，吴 炅，郭小毛

1.复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；

2.复旦大学附属肿瘤医院肿瘤放疗科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；

3.上海众访信息技术有限公司，上海 200092；

4.复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

恶性肿瘤是全球重大的公共健康问题。每年全球新发恶性肿瘤1810万例，960万人因恶性肿瘤而死亡［1］。中国由于庞大的人口基数，拥有全球最大的恶性肿瘤患者人数，据估计我国2018年恶性肿瘤发病人数为428.5万人，死亡286.5万人，而5年内诊断为恶性肿瘤目前仍存活的病例数更是高达782.8万［2］。面对持续增长的恶性肿瘤现患数量，需要更多的资料和证据来了解其生存状况和医疗需求，以更好地配置卫生资源，提供有效的医疗服务。

恶性肿瘤患者生存率是评价其治疗水平的重要指标。我国国务院办公厅颁布的《中国慢性病防治中长期规划（2017—2025年）》中明确提出到2020年和2025年，癌症总体的5年生存率要在基线30.9%的水准上分别提高5%和10%［3］。而作为发达地区的上海，《上海市防治非传染性疾病中长期规划（2018—2030年）》更是提出癌症总体5年生存率2030年达到59%的目标［4］。

对大规模肿瘤患者生存数据进行持续跟踪与评估，可以展现恶性肿瘤治疗的进展，评价其防控策略实施效果。全球层面上，CONCORD-3项目提供了国际上超过71个国家3750万患者15年的生存数据，为全球各国各类肿瘤的生存数据提供了基于人群的生存数据［5］。我国部分肿瘤登记点的汇总数据显示，近年来我国人群恶性肿瘤5年相对生存率也在稳步提升［6］。

依靠肿瘤登记制度，可以有效收集生存数据。现行肿瘤登记的类型主要分为以人群为基础的肿瘤登记和以医院为基础的肿瘤登记［7］。以医院为基础的肿瘤登记的优势在于能及时、方便地获得恶性肿瘤患者的医学记录和原始的病例资源，并可收集到比以人群为基础的登记系统更为广泛、详细及可靠的信息资料，数据具有良好的准确性［8］。美国监测、流行病学和最终结果（Surveillance,Epidemiology,and End Results，SEER）数据库是一个具有代表性的知名数据库，详尽记录了美国超过40年以来恶性肿瘤患者个人信息、肿瘤信息、治疗情况和死亡原因等信息［9］，该数据库每3年发布美国癌症现患、发病和生存情况，为公共卫生机构更好地服务恶性肿瘤幸存者、减轻美国的恶性肿瘤负担提供决策的数据支持［10］。

作为大规模、面向全国的肿瘤医疗中心，跟踪并了解每例肿瘤患者的生存情况可以为评估治疗效果、协助科研、预测患者预后提供有力证据支持。复旦大学附属肿瘤医院是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院，是上海地区肿瘤登记的发源地［4］。目前每年医院住院量超过8万人次，门诊量超过140万人次。自2009年7月起，复旦大学附属肿瘤医院对全院住院治疗的恶性肿瘤患者进行登记和生存随访，收集其生存、复发/转移等情况，建立起恶性肿瘤患者生存数据库［11］。

本研究总结了2008年1月1日—2017年12月31日在复旦大学附属肿瘤医院确诊为恶性肿瘤并接受住院治疗的患者的随访资料，按瘤别、年龄别、性别和首次治疗时间等描述了患者的生存情况，以期积累真实世界的恶性肿瘤患者生存数据，从侧面反映我国近年来恶性肿瘤的治疗效果。

1 材料和方法

1.1 研究对象

纳入研究的患者为首次治疗日期在2008年1月1日—2017年12月31日住院治疗的恶性肿瘤患者，共计202542例。其中单纯手术治疗患者的首次治疗时间为手术时间，新辅助治疗患者首次治疗时间为首次开始新辅助治疗时间，其它治疗患者首次治疗时间为入院时间。

1.2 随访计划

患者出院满1年后进行首次随访，其中肺癌、食管癌、肝癌、胆囊癌和胰腺癌患者的随访周期为半年，其余癌种的随访周期为1年，直至死亡发生终止随访。

完全随访指随访期间所有的随访间隔和随访资料记录符合随访计划，具体包括以下四种情况：①随访到死亡；② 随访满10年仍存活；③随访时长在5～10年，且近2年内有过随访记录；④ 随访时间不满5年，且在近1年内有过随访记录。

1.3 结局资料收集方式

通过3种方式收集患者的结局资料，包括病史资料收集、电话随访及死因数据链接。病史资料收集是从患者出院后满1年开始，按随访计划规定的时间段，通过查询其门诊及住院病历信息，判断患者是否有复发/转移、第二原发事件，基于其门诊和住院病历信息收集末次随访时间。电话随访指在随访计划规定的时间段内，患者如没有复诊记录，由专职随访人员按照病史上的联系方式联系患者或家属，通过电话问询并记录随访信息。死因数据链接指通过与各相关省级疾病预防控制中心的肿瘤登记系统和死因登记系统进行数据链接和匹配，获得患者死亡结局资料，包括死亡时间和死亡原因。

生存随访收集的资料包括患者基本信息（性别、年龄、是否复旦大学附属肿瘤医院初治、肿瘤分组、首次治疗时间）和随访信息（是否发生复发/转移、复发/转移时间、转移部位、是否发生第二原发恶性肿瘤及时间、是否死亡、死亡时间及末次随访时间）。随访统计时间截至2019年11月30日。

1.4 统计学处理

本次统计的24个病种对应的ICD-10编码如下：头、颈部C00-10,C12-C14；鼻咽C11；食管C15；胃C16；小肠C17；结直肠C18-21；肝C22；胆C23-C24；胰C25除外C25.4；胰腺神经内分泌瘤C25.4；肺C34；骨和软组织C40-42,C45-C49；恶性黑色素瘤C43-C44；乳腺C50；子宫颈C53；子宫体C54-C55；卵巢C56；前列腺C61；肾C64；膀胱C67；中枢神经系统C70-C72；甲状腺C73；淋巴瘤C81-85、C96；其它。

全死因死亡在生存分析中作为终点事件，未发生终点事件及未知终点事件的患者，在末次随访时间点按删失数据处理。统计指标采用观察生存率，即总生存率（overall survival，OS）。生存时间定义为复旦大学附属肿瘤医院首次治疗时间到死亡（全死因死亡）或删失的时间。

应用寿命表法进行估计，用累计生存概率对各个病种生存率的点估计和95% CI进行估计，以性别、年龄组、首次治疗时间分层估计各瘤别的1年、3年和5年OS及其95% CI。采用Kaplan-Meier生存曲线绘制各病种的总体生存曲线。

1.5 数据质量

纳入分析的观察对象总计202542例，随访观察到死亡50738例，占25.1%。192074例患者接受过至少1次随访，占94.8%；151101例患者的随访达到随访计划要求，完全随访比例为74.6%；整体中位随访时间为50.0个月（表1）。

2 结果

所有202542例患者的1年、3年、5年OS分别为89.8%、77.4%和71.0%；男性患者5年OS为58.8%，女性患者为78.7%；年龄≤44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁和＞75岁患者5年OS分别为85.8%、75.9%、65.0%、55.6%和46.1%。

常见的恶性肿瘤中，5年OS（95% CI）以甲状腺癌最高，为98.6%（98.4%～98.8%），胰腺癌最低，为11.4%（10.4%～12.5%）。各病种总生存曲线详见图1。

表1 2008—2017各年诊治患者数量以及随访数据质量Tab.1 2008—2017 follow-up visit data quality

图1 各分组恶性肿瘤Kaplan-Meier生存曲线Fig.1 Kaplan-Meier survival curve in all categories

除甲状腺癌外，男性常见恶性肿瘤病例的5年OS以前列腺癌最高，为80.4%，其次分别是鼻咽癌（77.7%）、肾癌（74.1%）和胰腺神经内分泌瘤（73.7%）。男性5年OS最低的是胰腺癌（9.4%），其次是肝癌（22.9%）、胆囊癌（24.4%）和中枢神经系统恶性肿瘤（31.7%），男性肺癌、食管癌和小肠癌的5年OS均在40%左右。

除甲状腺癌外，女性常见恶性肿瘤病例的5年OS以乳腺癌最高，为89.2%、其次分别是鼻咽癌（84.8%）、子宫体癌（84.0%）和子宫颈癌（83.0%）。女性5年OS最低的是胰腺癌（14.3%），其次是肝癌（20.1%）、胆囊癌（23.8%）和卵巢癌（47.3%）。女性在头颈部、鼻咽、食管、肺、肾、中枢神经系统和淋巴瘤的生存情况均显著优于男性（表2）。

表2 恶性肿瘤患者按性别的OS（2008—2017）Tab.2 OS of cancer inpatients (2008—2017),by gender

续表2

各个病种的OS总体趋势随着年龄增加而下降，但在胃癌、前列腺癌、结直肠癌、胰腺神经内分泌瘤中，≤44岁年龄组比45～54年龄组5年OS略差（表3）。

表3 恶性肿瘤患者按年龄别的OS（2008-2017）Tab.3 OS of cancer inpatients (2008-2017),by age groups

续表3

续表3

续表3

相比2008—2012年，2013—2017年首次治疗患者的5年OS，除了乳腺癌［90.0%（89.5%～90.5%）vs88.2%（87.7%～88.8%）］、肺癌［55.9%（54.6%～57.3%）vs39.9%（38.4%～41.3%）］和肾癌［80.7%（78.8%～82.7%）vs72.6%（70.0%～75.25%）］有显著提升以外，其它瘤种未见明显变化（表4）。

表4 恶性肿瘤患者按时期的OS（2008—2017年）Tab.4 OS of cancer inpatients (2008—2017),by periods

3 讨论

本研究是目前国内首个病例数超20万的单中心、大规模、多病种的恶性肿瘤长期随访生存报告，对近10年来医院环境下恶性肿瘤患者生存情况进行了客观描述，为了解我国恶性肿瘤诊治效果提供基础资料。

在20多万例患者中，超过七成的恶性肿瘤患者可以获得超过5年的生存期，即使是75岁以上的老年人，5年OS都能达到46.1%，表明经过规范的治疗，大部分恶性肿瘤患者可以获得较为理想的预后。然而，肝胆胰部位的恶性肿瘤预后仍非常差，尽管经过规范的治疗，5年OS仍较低。值得注意的是，胰腺癌、肝癌、胆囊癌、食管癌、肺癌和淋巴瘤等预后较差的恶性肿瘤在医院环境的生存情况和人群的生存资料数据有着相对较大的差异［6］，彰显了规范治疗对于恶性肿瘤患者的重要性。

不同性别在恶性肿瘤的总体生存上存在巨大差异，除去发病瘤别的差异以外，即使在同一类肿瘤中，女性也在大部分瘤种中的5年OS优于男性。造成这一差异的原因除了本身的生理差异之外，主要与诊断时期别、治疗方式［10］及治疗顺应性［12］有关。男女性不同的生活方式如吸烟、饮酒、饮食偏好和运动等方面的不同，也可能导致预后存在差异［13］。

随着时期的变化，生存率改善的情况在不同病种中有所不同。如乳腺癌生存率的提高，可能主要归功于治疗方法的进步，尤其是对激素受体阳性和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性的患者（如芳香化酶抑制剂和曲妥珠单抗的使用）［10］，也有一部分归功于乳腺癌筛查，使得更多的患者在更早期得到诊断。早诊早治所带来的生存获益在肺癌中是最显著的，在引入低剂量CT筛查之后，上海市人群尤其是女性的肺癌发现率大幅度上升［14］，早期比例大幅提高，在生存率上则表现为肺癌患者5年OS由2008—2012年的39.9%迅速上升至2013—2017年的55.9%，且女性生存率远高于男性。人群数据中无论是中、韩等东亚国家还是美、加、澳等西方发达国家肺癌的5年OS都普遍为20%～30%［5］。

本研究基于医院肿瘤登记的患者，与以人群为基础的生存资料不宜直接比较。2013—2017年诊治的患者由于中位随访时间较短，数据成熟度尚不足，在与2008—2012年时间段相比较时可能存在一定的偏倚。此外，患者的完全随访率还有进一步提升的空间，未来如能提升至80%，将进一步提升数据质量。本研究纳入了所有住院治疗的恶性肿瘤患者，未排除外院治疗失败再次就诊的患者，因此会低估实际在本院初治患者的生存情况。

除性别、年龄和诊治时期之外，肿瘤分期、组织学分型、治疗方式等影响恶性肿瘤患者预后的因素，由于涉及病种广泛，资料收集完整性和可及变量限制，不足以在本文中作详细分析。在往后各瘤别的专题报告中，对部分病种结合主要预后影响因素将予以进一步详细的分类和描述，更为详细的分组可以弥补人群登记资料分类过粗的缺陷，并提供部分发病率较低的恶性肿瘤的生存率资料。

恶性肿瘤患者的生存资料对改善相关医疗卫生服务提供重要依据，基于这些资料的研究可以提供更多证据来改善临床决策、提高服务能力。目前我国人群的恶性肿瘤患者生存研究尚处于起步阶段。未来，随着信息科技的不断完善，将有机会建立更为全面、颗粒度更细化的结构化数据库。而随着光学字符识别（optical character recognition，OCR）技术和人工智能、语义识别技术的不断完善，生存随访的工作效率也有望不断提升。在结构化数据库和大规模长期随访工作的支持下，将有助于对医院生存数据进行进一步分析，校正更多混杂因素，更为客观地分析影响恶性肿瘤生存的因素，为进一步提升肿瘤患者的生存率和生存质量提供证据支持。