CVVH联合HP对蜂蛰伤致多器官功能障碍综合征患者心肌酶和肝肾功能水平的影响

刘蓉芝,胡 庆,唐 勇

(遂宁市中心医院肾内科，四川 遂宁 629000)

蜂蛰伤为临床上常见的急诊科疾病，多发于山区的夏秋季节和野外训练及生产过程[1]。蜂蛰伤通常起病急、进展快，可能引起局部的过敏性皮损和全身性的过敏性休克，部分患者甚至会发生急性肾损伤、心肌梗死和多器官功能障碍综合征，严重影响患者的生存状态[2-3]。连续性静脉-静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)为持续性血液净化手段，可在保持血液动力学稳定的前提下清除患者体内的代谢废物、内毒素以及炎症因子[4-5]；血液灌流是通过将患者的血液在灌流器中通过吸附作用而去除外源性或内源性毒素和代谢废物的方法[6]。本文分析连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流(Hemoperfusion，HP)对蜂蛰伤致多器官功能障碍综合征患者心肌酶和肝肾功能水平的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以本院2018年1月至2019年1月期间收治的蜂蛰伤致多器官功能障碍综合征患者为研究对象。纳入标准：所有患者有明确的蜂蛰伤史，且符合多器官功能障碍综合征的诊断标准：患者遭受蜇伤24 h后先后或同时出现两个或两个以上的器官功能衰竭；临床资料完整且同意本研究；符合医院伦理委员会要求。排除标准：蜇伤前有心、肝、肾等器官实质性病变或功能障碍患者；并发恶性肿瘤患者；严重的全身性免疫系统疾病患者；严重的认知功能障碍或神经系统疾病患者；中途退出或不同意本研究患者。将120例患者按照不同治疗方法分为两组：对照组(n=60)患者接受间歇性血液透析联合血液灌流治疗，观察组(n=60)患者接受CVVH联合血液灌流治疗。对照组中男41例，女19例，年龄34～67岁，平均49.3±17.6岁，蜇伤后的平均就诊时间(5.6±2.6) h，观察组中男40例，女20例，年龄34～65岁，平均(49.7±17.1)岁，蜇伤后的平均就诊时间(5.8±2.7) h。两组对象在平均年龄、性别比例及平均就诊时间等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组患者均给予一般性的治疗：在蜇伤处用细针拔除蜂刺，局部白醋冲洗受伤部位，并给予患者糖皮质激素及营养支持，必要时给予血浆及红细胞。对照组患者在一般性治疗的基础上接受间歇性血液透析联合血液灌流治疗：患者接受血液透析机透析，频率为一周3～5次，采用低分子肝素抗凝，并在透析机前串联HA330血液灌流治疗，每次治疗时间为3 h左右，血液灌流连续3次。观察组患者在一般性治疗的基础上接受CVVH联合血液灌流治疗：研究对象接受HA330血液灌流器治疗2 h后进行CVVH(Prismmaflex型，滤器为PRE SET M100AN69)治疗，血流量控制160 mL/min，置换液速度控制2 500 mL/h，低分子肝素抗凝；血液灌流每次3 h左右，连续3次。

1.3 观察指标及分析方法

1.3.1 临床治疗效果 临床治疗效果包括痊愈、有效、无效和死亡。痊愈:患者接受治疗后临床症状消失，血生化指标正常，尿量正常；有效:患者接受治疗后临床症状改善，生化指标恢复值正常值30%以上，尿量每天超过100 mL；无效:患者经治疗后临床症状无改善，血生化指标恢复不到正常值的30%，尿量每天低于100 mL；死亡:患者发生死亡。

1.3.2 心肌酶变化 分离患者治疗前后血清检测心肌酶指标CK(比色法检测，检测试剂购自南京建成生物工程研究所)、CK-MB(免疫抑制法，检测试剂购自R&D公司)及LDH(比色法检测，检测试剂购自南京建成生物工程研究所)水平变化。

1.3.3 肝肾功能指标水平的变化 分离患者治疗前后血清检测肝功能指标ALT(比色法检测，检测试剂购自南京建成生物工程研究所)、AST(比色法检测，检测试剂购自南京建成生物工程研究所)和总胆红素(检测试剂盒购自罗氏公司)以及肾功能指标尿素氮(全自动生化分析仪检测，试剂购自罗氏公司)、血肌酐(全自动生化分析仪检测，试剂购自罗氏公司)水平变化。

1.4 统计分析

数据统计采用SPSS21.0统计软件完成，计数资料采用百分比表示，两组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床效果比较

观察组患者的总有效率明显高于对照组(P<0.05)，少尿时间和住院时间明显短于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗后心肌酶谱变化

两组患者治疗后心肌酶谱指标CK、CK-MB及LDH均显著降低(P<0.05)，且与对照组相比，观察组患者的CK、CK-MB及LDH降低更显著(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后肝功能指标变化

两组患者治疗后肝功能指标TBIL、AST及ALT水平均显著降低(P<0.05)，且与对照组相比，观察组患者的TBIL、AST及ALT降低更显著(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者治疗前后临床指标及治疗效果分析

(n=60)

表2 两组患者治疗后心肌酶谱变化分析 (U/L)

与本组治疗前比较，aP<0.05，与对照组治疗后比较，bP<0.05(n=60)

表3 两组患者治疗前后肝功能指标变化

与本组治疗前比较，aP<0.05，与对照组治疗后比较，bP<0.05(n=60)

2.4 两组患者治疗前后肾功能指标变化

两组患者治疗后肾功能指标BUN及Cr水平均显著降低(P<0.05)，且与对照组相比，观察组患者的BUN及Cr降低更显著(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后肾功能指标变化分析

与本组治疗前比较，aP<0.05，与对照组治疗后比较，bP<0.05

3 讨 论

蜂蛰伤后患者病情通常进展迅速，并可能会发生过敏性休克和多器官功能衰竭，严重威胁患者的生存。蜂毒中的透明质酸和组胺等可引起肝脏及心脏等的过敏反应而导致器官损伤，蜂毒也可以直接损伤肾皮质而引起急性肾衰竭。连续性静脉-静脉血液滤过是通过对流和吸附去除血液中有毒有害物质的治疗方法。本文CVVH联合血液灌流对蜂蛰伤致多器官功能障碍综合征患者异常的心肌酶谱指标、肝功能指标及肾功能指标水平均有显著的改善作用。

CVVH对肝肾功能异常有明显效果。CVVH是持续性肾脏替代治疗的主要方式，可以纠正电解质紊乱，维持患者内环境的稳定，且具有血流动力学稳定和对心功能影响小的优点，并能够修复内皮细胞发挥器官保护作用。蜂蛰伤会导致患者的肾脏功能发生明显的异常，而血液透析联合血液灌流治疗蜂蛰伤致急性肾功能衰竭整体效果明显[7-8]。同时，连续性血液滤过发挥对脓毒症急性肾损伤患者治疗可获得与CVVH相同的肾功能的保护作用，主要通过对调节血清炎性细胞因子水平异常实现[9]。已有的证据也显示CVVH治疗老年Ⅰ型心肾综合征效果良好，对脓毒血症致早期急性肾损伤，能够降低急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Score II，APACHEⅡ)[10-11]。本文患者经治疗后肾功能指标BUN及Cr水平显著降低，提示CVVH联合血液灌流对蜂蛰伤致多器官功能障碍综合征患者的改善作用部分通过其调节患者的肾功能异常实现。CVVH联合HP治疗方法对蜂蛰伤引起多器官功能障碍综合征均有疗效，且能更有效地清除肌红蛋白，细胞因子、改善凝血功能，减轻器官损伤，并发症发生率较低[12]。大剂量甲泼尼龙冲击基础上联合PE，再串联HP多种血液净化技术的临床治疗效果与其可迅速抑制急性变态反应和炎症反应综合征、阻断其脏器功能损害密切相关[13]。蜂蛰伤对各脏器的损害严重，需要恢复的时间更长，其预后与肝肾功能调节的恢复有关。而血液净化对蜂蛰伤患者有显著疗效，能快速有效地恢复脏腑功能[14]。本文患者经治疗后心肌酶谱指标、肝功能指标及肾功能指标水平均显著降低，提示CVVH联合血液灌流对蜂蛰伤致多器官功能障碍综合征患者心肌酶和肝肾功能异常均有显著的改善作用。CVVH联合血液灌流在多种中毒类型的治疗中均有着显著的效果：HP联合CVVH治疗脓毒症患者与单纯CVVH治疗相比能够更有效地清除炎症介质，改善脏器功能及预后，出血并发症发生率无明显增加[15]，且运用CVVH+HP治疗群蜂蜇伤导致的急性多器官功能衰竭，有利于受损器官的恢复，减少死亡率的产生，是临床上改善患者预后的主要手段[16]。CVVH可作为临床一种救治急性有机磷农药中毒患者的有效方法，但已有的研究发现HP与CVVH联合应用有利于提升临床抢救成功率，降低病死率，而此过程与其改善肝肾功能有关[17]。CVVH联合血液灌流可防止毒素或血气不足引起的心肌受损：其能够改善受损心肌细胞功能，并能够清除过多自由基，促进机体的血液循环，从而有效降低心肌酶水平，保护心肌功能，提高心功能。

虽然本文对CVVH联合血液灌流的临床效果进行了分析，但中毒患者通常会发生明显的应激性损伤和炎症反应过程，本文尚未对患者治疗前后相关的应激反应因子及炎症反应因子水平的变化进行研究。同时，本文纳入的样本量数目较少，且仅是在本院进行的分析，未采用多中心的对比研究。