27例神经型布鲁杆菌病的临床分析

王利花 刘燕燕

神经型布鲁杆菌病以神经系统损伤为主要表现。其临床表现多样，影像学表现及脑脊液检测无特异性，不易与其他神经系统感染性疾病相鉴别，极易造成误诊漏诊。为提高对本病的认识，现回顾性分析27例神经型布鲁杆菌病患者的临床资料，以进一步了解该病的临床特征，避免误诊。

对象和方法

1.一般资料：搜集太原市结核病医院2009年1月至2019年12月收治的所有神经型布鲁杆菌病患者的临床资料，共计27例。其中男19例，女8例；年龄11～67岁，平均(38.1±12.3)岁。对27例患者的流行病学史、临床表现、脑脊液检测结果、影像学表现、病原学检查、诊断和治疗情况进行回顾性分析和总结。

2.诊断标准：以虎红平板凝集试验阳性为确诊依据，即试管凝集试验滴度为1∶100及以上，或病程超过1年者滴度为1∶50及以上[1]。

结 果

1.临床表现：27例均有明显头痛症状，发病初期呈间断性，后期呈持续性；24例伴发热，体温为37.5～40.0 ℃，以午后发热多见；22例脑膜刺激征检查阳性，13例巴彬斯基征阳性；10例表现为尿潴留、排便困难或二便失禁等；7例双下肢感觉和(或)运动异常；6例复视；5例听力减退；5例多关节疼痛，2例腰痛；2例有短暂阵发性发作抽搐，1例有意识障碍。

2.脑脊液腰椎穿刺检查：(1)18例脑脊液压力 [正常值70～180 mm H2O (1 mm H2O=0.098 kPa)]轻度增高(>180 mm H2O，但<250 mm H2O)，4例高度增高(>250 mm H2O)，5例正常。(2)9例脑脊液为无色透明，18例为淡黄色。(3)27例白细胞计数[正常值(0～10)×106/L]升高，达12×106/L～438×106/L，以单核细胞增多为主(0.50～0.99)；25例葡萄糖(正常值2.8～4.5 mmol/L) 降低(1.5～2.7 mmol/L)，正常2例；27例蛋白含量(正常值0.15～0.45 g/L) 升高(0.67～4.82 g/L)；23例氯化物(正常值120～130 mmol/L)降低(105～119 mmol/L)，4例正常。(4)27例患者均行布鲁杆菌虎红平板凝集试验，其中25例阳性，2例阴性患者经脑脊液二代基因测序证实为羊布鲁杆菌。

3.影像学检查：27例均行CT和MRI检查(MRI均在外院完成)，均以大脑白质区脱髓鞘改变及脑炎为主要表现，其中18例表现为大脑白质区病变，10例呈脱髓鞘改变，5例呈脑炎的改变，3例颅内脑白质病变并发脊髓病变；9例行增强CT，发现5例有脑膜或脊膜强化，2例发现腰椎骨质破坏。

4.流行病学史及诊断情况：27例患者均在本地二、三级综合医院就诊后，因不除外结核性脑膜炎而转诊至我院。入院后均给予诊断性抗结核药品治疗2周，并逐步完善流行病学史调查及结核病相关检查，但早期缺少牧区牛羊接触史调查。在抗结核药品治疗后症状改善不理想时，进行了布鲁杆菌病的相关流行病调查和检测，获知18例患者有明确羊接触史、1例既往患有布鲁杆菌病、8例无明确羊接触史。经虎红平板凝集试验和脑脊液二代基因测序，以及神经型布鲁杆菌病诊断性治疗有效确诊。从患者发病到确诊的时间为2周至8个月，>1个月者20例(74.1%)。

5.治疗：27例患者确诊后，采用多西环素(100 mg/次，2次/d)联合利福平(600～900 mg/次，1次/d)辅以左氧氟沙星、头孢曲松、阿米卡星，以及糖皮质激素和其他对症治疗，2周后所有患者神经系统症状及脑脊液生化检查均明显好转而出院。出院后继续治疗6～12个月，至2020年3月，25例患者痊愈且均未复发，2例正在随访中。

讨 论

布鲁杆菌病是由布鲁杆菌引起的最常见的人畜共患传染病之一，常因接触患有布鲁杆菌病的牛羊，或进食被感染的肉类、乳制品或通过破损的皮肤黏膜而感染。WHO[2]每年报告患者超过50万例，全球分布不均，以地中海及中东地区较为多见，而在我国主要流行于内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省和新疆维吾尔自治区。

布鲁杆菌可侵及骨关节系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、心血管系统等多个器官组织，导致多系统损伤，也可随着血液循环播散到网状内皮系统，再通过血脑屏障到达脑膜，潜伏于脑脊膜中，当机体免疫力下降时，便迅速增殖并侵犯神经系统[3]，引起神经型布鲁杆菌病。该病发病率为5%～37.5%，可以急性或慢性起病。临床上可分为中枢型、外周型和混合型，以脑膜炎、脑炎和脑脊髓膜炎最为常见[4-5]。按照侵犯部位的不同，临床表现各异，可有发热、头痛、恶心、呕吐；也可有精神障碍或累及听神经、外展神经、面神经，以及周围神经[4-6]，表现为表情淡漠、短暂阵发性抽搐、记忆力减退、失眠、感觉异常，甚至肢体瘫痪、二便失禁、尿潴留、排便困难等。本组患者多以亚急性或慢性起病，病程长，以中枢神经系统感染及炎性反应为主要症状，临床表现复杂多样，与其他神经系统疾病临床表现比较并无特异性。

神经型布鲁杆菌病的影像学表现可分为炎症及白质、血管损害三类[8]，与其他神经系统疾病的影像学表现亦无特异性。Jiao等[9]总结了国内14例神经型布鲁杆菌病的影像学特点，认为其以皮质下或脑室周围脑白质病变及脑膜强化改变为主，与本组18例CT和MRI表现以大脑白质区病变为主一致，但其发病机制目前不明，可能与自身免疫反应有关。同时，神经型布鲁杆菌病的脑脊液常规生化检测可见脑脊液颜色清亮、淡黄色或黄色，白细胞计数和蛋白质全部升高，糖和氯化物异常者分别为25例和23例，均提示脑膜炎特点，但也无特异性。

神经型布鲁杆菌病需结合患者疫区居留史或病畜接触史，以及虎红平板凝集试验阳性、诊断性治疗有效进行诊断。该病确诊后的治疗并不困难，目前多推荐使用多西环素和利福平联合治疗的基础上选用环丙沙星、复方新诺明、头孢曲松治疗，根据脑脊液和临床症状的改善决定治疗时间[8]，均可取得较好的治疗效果。本组患者在明确诊断后调整治疗方案均取得了明显的治疗效果。

综上，神经型布鲁杆菌病的临床表现复杂多样，在临床表现、影像学、脑脊液检查等方面与结核性脑膜炎或其他神经系统疾病比较均无特异性，极易误诊。本组患者初诊时均未能及时明确诊断，可能原因如下：(1)流行病学史询问不全面，考虑与非牧区的临床医师对本病认识不足，甚至忽视对布鲁杆菌流行病学史的询问有关；(2)对诊断标准不熟悉，当出现神经系统感染症状而病原微生物不明确时，没有及时行相关检查以明确诊断；(3)首诊医师存在惯性思维，思维方法主观片面，先入为主；过分强调或依赖于症状、体征及脑脊液的化验，忽视了对相关疾病的鉴别诊断，并在治疗过程中缺乏系统追踪治疗效果的观察；(4)本组患者早期均疑诊为结核性脑膜炎，均给予诊断性抗结核药品治疗；但由于抗结核药品与抗布鲁杆菌病的药品之间存在交叉效果，也会减轻患者的临床症状，干扰了对疾病病情转归的判断。当临床症状改善持续不理想时，会误以为结核性脑膜炎病情加重或耐药产生而不断调整抗结核药品进行治疗，导致疾病迁延不愈，给患者造成较大的经济损失和心理障碍。

建议临床医师加强对本病的认识，在患者就诊时要进行详细的流行病学调查，如患者的接触史、居住地、职业、饮食习惯、旅居史等，对于来自疫区、从事畜牧业、屠宰业、兽医等职业的人员出现不明原因的神经系统症状伴发热时，应考虑到神经型布鲁杆菌病，及时行血培养或布鲁杆菌血清凝集试验以明确诊断。而结核病专科医师要克服惯性思维，多掌握其他学科常见病、少见病的相关知识，通过结核病相关的实验室检测积极寻找结核性脑膜炎的诊断依据，当结核病依据仍不明确时应积极排查相关疾病，避免误诊。