全面落实肺结核诊断国家行业标准提高分子技术诊断耐药结核病能力

郭海萍 逄宇

耐药结核病，特别是耐多药结核病仍然是我国乃至全球结核病防治领域的首要难题。据世界卫生组织[1]估算，全球每年新发利福平耐药结核病(RR-TB)患者48.4万例，其中有78%的患者为耐多药结核病(MDR-TB)患者。由于对主要的一线抗结核药品耐药，RR-/MDR-TB患者的治疗需要价格昂贵的二线抗结核药品，且需要更长的治疗周期；即便如此，仅有约50%的患者能够治愈。中国是结核病高负担国家之一，得益于综合防控策略的实施，结核病患者发病率显著下降；但是据全国耐药基线调查显示，5.7%的新发结核病和25.6%的复治结核病患者罹患MDR-TB[2]，在这些每年新增的MDR-TB患者中，仅有1/2的患者被及时诊断，诊断的差强人意增加了MDR-TB在人群中传播的风险，因此成为中国结核病防治的重要挑战。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会[3]于2017-11-09颁布的《WS 288—2017肺结核诊断》中，对结核病诊断的新标准和新技术做出了重点阐述和解读，给广大医务工作者提供了参考和新视野。全方位地落实肺结核诊断新的国家行业标准，尤其是分子生物学检测技术的应用为结核病的诊断带来了曙光，更为耐药结核病的精确诊断提供了美好前景，并为条件合适的实验室开展新的分子诊断技术提供了政策依据。

一、积极推广分子生物学检测技术，提高基层诊治耐药结核病的能力

耐药结核病的出现与抗结核药品的临床应用密不可分。合理使用现有抗结核药品，控制耐药结核分枝杆菌的传播是解决耐药问题的关键。为此需要临床医生了解本国或本地区耐药结核病的流行病学资料，包括临床分离株对各种不同的抗结核药品的耐药率及耐药机制，特别是对耐药结核分枝杆菌的动态监测能够及时预警耐药结核病的出现及传播，全面反映抗结核药品临床的使用状况，对减少耐药结核分枝杆菌的产生具有重要意义。一项比较我国近10年来耐药结核病流行状况的研究表明，我国结核分枝杆菌对利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等主要一线抗结核药品的耐药性均显著上升[4]，提示应加强结核病患者管理，以减少“经验性”治疗导致的耐药结核病的产生和传播。随着科学技术的发展，分子生物学技术以其操作简便、周期短等优势在结核病诊断中得以广泛应用，其中，基因检测由于可精确检测出碱基突变的位置和分布，更成为耐药结核病检测其突变基因的新标准，有助于耐药结核病的诊断和精准治疗。类似的研究结果也体现于任振娟等[5]在内蒙古地区开展的一项研究中，结果提示内蒙古地区流行的结核分枝杆菌对二线注射类药品的耐药率显著升高，这种耐药率上升的趋势削弱了二线注射类药品的临床应用价值，早期开展耐药性监测将有助于提升对耐药结核病上升势头的及时遏制。

然而，传统的耐药性检测往往采用表型药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。但是由于生物安全及操作流程等诸多因素限制，传统的表型药敏试验往往难以在基层实验室开展。为此，世界卫生组织[6]推荐在基层使用对硬件依赖更低的分子药敏试验进行耐药性监测，以提高耐药性监测在基层的可及性。唐桂华等[7]率先在北京市昌平区利用GeneXpert MTB/RIF技术(简称“GeneXpert技术”)开展了耐药性监测工作，结果提示GeneXpert技术对病原学阳性患者检出率显著高于培养和痰涂片，复治患者利福平耐药率显著高于初治患者。上述结果是基层使用新型耐药性监测手段的积极探索，对未来基层开展对耐药结核病、特别是对RR-TB高风险人群的早期精准干预具有重要的公共卫生价值。

二、积极推广快速耐药性诊断技术，助力早期发现耐药结核病患者

实验室诊断是耐药结核病防治的重要依据，也是难题。据世界卫生组织[1]估算，2018年仅有约39%的RR-TB患者被准确诊断，应用新型诊断技术以提高耐药结核病诊断技术的可及性，并缩短耐药性检测的时间迫在眉睫。世界卫生组织早在2008年就推荐线性探针用于MDR-TB患者的诊断，开启了分子诊断用于耐药结核病检测的先河。而后陆续推荐了GeneXpert、Truenat(基于芯片的核酸扩增实验，是一种快速检测结核病和利福平耐药性的新型分子检测方法)等新型技术用于耐药结核病的诊断。这些技术在全球范围得到广泛应用，保证了全球耐药结核病患者诊断率逐年提高。在国家科技重大专项支持下，我国近年来也研发了多个耐药结核病检测试剂盒，包括清华大学的基因芯片检测技术(一种快速测定结核分枝杆菌分离株和临床痰标本MDR-TB的生物芯片系统)和厦门大学的荧光PCR探针熔解曲线检测技术，这两种方法均能实现对涂片阳性肺结核患者对利福平、异烟肼等药品的耐药性检测[8-9]。先前的研究表明，探针熔解曲线技术对利福平和异烟肼耐药性检测的敏感度分别达到95.56%和90.57%[10]；基因芯片在耐药结核病诊断的效能上与线性探针可比，先前的多中心结果表明，其对利福平和异烟肼耐药性检测敏感度可达到92%和77.4%[11]。然而，上述研究均在受控良好的参比实验室中进行，缺乏其在基层实验室使用的效能评价。马岩等[12]近期进行的一项在基层实施的大样本评价研究结果表明，在纳入的320例患者中，去除非结核分枝杆菌等原因的85例，对235例患者进行基因芯片检测，其结果分析表明基因芯片对利福平和异烟肼耐药性检测的敏感度达到95.7%和80.0%。故推广与应用快速结核分枝杆菌耐药性诊断检测技术，可全面提升耐药结核病患者的发现能力，将成为耐药结核病防治的重要环节之一。

三、总结与展望

尽管众多新型耐药性诊断技术为临床诊断耐药结核病提供了备选方案，但是不可否认我国耐药结核病诊断的效能和可及性还需要不断提高。一方面，目前研发的分子生物学诊断技术仅仅覆盖了常见的结核分枝杆菌耐药性突变相关基因，势必造成对部分带有其他耐药性突变基因菌株的漏检，导致目前对部分药品的耐药性检测敏感度不高。近年来，全基因组测序技术广泛用于结核病实验室诊断，其具有通量高、覆盖基因广等优势，能够最大程度地检出结核分枝杆菌耐药性基因突变，其用于耐药结核病的检测未来可期；另一方面，开展基因检测对实验室的硬件具有一定的要求，通常需要实验室具有基因扩增的资质，因此限制了部分检测技术在基层的使用。近来，为了应对新型冠状病毒疫情蔓延，提高实验室检测能力，国家大力支持基层实验室的能力建设，在满足新型冠状病毒核酸检测需求的同时，也为未来应用于结核病分子检测提供了重要的实验平台。

耐药结核病的有效控制是2035年终止结核病策略的重要组成部分，打造监测-诊断-治疗的耐药结核病综合防控模式对于科学控制耐药结核病疫情具有重要意义。努力开展适宜基层开展的耐药监测方法，实现高危人群的精准干预，综合运用快速耐药性检测的诊断技术，以早期发现耐药结核病患者并为患者提供最佳的治疗方案，真正做到全面落实肺结核诊断国家行业标准，提高分子技术诊断耐药结核病的能力。以期实现以科学防控之智，全面应对耐药结核病的挑战。