39例新型冠状病毒肺炎患者的临床特点及疗效分析

靳民路 常蕴青 齐凤鸣 关晓岗 郑冠华 赵永华 李震强 李孝生 王利芬 王芳 白印杰

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)为新发的急性传染病，是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的急性呼吸系统疾病[1-2]，疫情在国内已基本得到控制，国外依然肆虐。本研究探讨39例COVID-19患者的临床表现及治疗方案，以期为该病的诊断及治疗提供参考。

对象和方法

一、 研究对象

收集2020年1月21日至2020年3月5日期间，在COVID-19定点医院太原市第四人民医院住院并确诊的COVID-19患者，共39例。

二、 诊断标准

(一) 疑似患者

结合下述流行病学史和临床表现综合分析。

1.流行病学史：(1)发病前14 d内有赴武汉市及周边地区，或其他有COVID-19患者报告社区的旅行史或者居住史；(2)发病前14 d内与SARS-CoV-2感染者(核酸检测阳性者)有接触史；(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或者来自有COVID-19患者报告社区的发热或者有呼吸道症状的患者；(4)聚集性发病[2周内在小范围(如家庭、办公室、学校班级等场所)内出现2例及以上发热和(或)呼吸道症状的患者]。

2.临床表现：(1)发热和(或)呼吸道症状；(2)具有上述COVID-19的影像学特征；(3)发病早期白细胞总数降低，淋巴细胞计数减少。有流行病学史中任何一条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条[3]。

(二)确诊患者

疑似患者同时具备以下病原学或者血清学证据之一者即可以确诊。(1)实时荧光RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性；(2)病毒基因测序，与已知的SARS-CoV-2高度同源；(3)血清SARS-CoV-2特异性抗体IgM和IgG抗体阳性；血清SARS-CoV-2特异性IgG 抗体由阴性转为阳性，或恢复期较急性期比较有4倍及以上升高[4]。

三、方法

从电子病历数据库中查询，记录下述数据：(1)人口学资料，包括年龄、性别、身高、体质量、居住地等。(2)流行病学特点，主要是与确诊的COVID-19患者有无接触史。(3)临床症状及体征。(4)实验室检查结果，包括血细胞分析、C反应蛋白(CRP)、降钙素原、凝血功能等检查，以及D-二聚体、乳酸脱氢酶(LDH)、氨基转移酶、肌酐、尿素氮、α-羟丁酸脱氢酶等检测。(5)胸部CT扫描特征，包括显示病灶的部位、形态特点及进展变化等。(6)随访，包括出院后2～4周胸部CT复查结果、SARS-CoV-2核酸检测结果等。

四、治疗方案及出院标准

(一)治疗方案

患者治疗参考国家卫生健康委员会印发的新型冠状病毒诊疗方案(试行第七版)[4]。(1)抗病毒治疗：α-干扰素500万U，加入灭菌用水2 ml，2次/d，氧化雾化吸入。洛匹那韦/利托那韦：成人2粒/次，2次/d，用药6～10 d，口服；阿比多尔：0.2 g/次，口服，3次/d。(2)免疫治疗：注射用人免疫球蛋白20 g，静脉滴注，1次/d。胸腺法新1.6 mg，皮下注射，1次/d。(3)糖皮质激素治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠，40～80 mg/d，静脉点滴。(4)中药治疗：连花清瘟胶囊，4粒/次，3次/d，口服。清肺排毒汤：1付/d，早晚各一次，温服。(5)其他治疗：血必净100 ml/次，2次/d，静脉滴注。(6)早期氧疗：轻症患者初始给予普通鼻导管吸氧，以 5 L/min 开始；重症患者如呼吸窘迫加重或标准氧疗无效时，可给予高流量鼻导管吸氧[5]，以 20 L/min 起始，逐步上调至 50～60 L/min，同时依据氧合目标调整吸氧浓度，重症及危重患者酌情使用无创或有创机械通气。

(二)出院标准

(1)患者体温恢复正常3 d以上；(2)呼吸道症状明显好转；(3)肺部影像学检查显示急性渗出性病变明显改善；(4)连续2次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)。同时满足以上条件者可出院[3]。

五、 统计学处理

结 果

一、 人口学及流行病学特征

39例患者中最大年龄86岁，最小年龄22岁，患者年龄中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]为58(37，68)岁；男25例(64.1%)，女14例(35.9%)；33例(84.6%)与COVID-19患者有接触史。

二、 聚集性疫情特点

聚集性疫情是指14 d内在小范围(如家庭、办公室、学校、车间等)发现2例及以上确诊患者或无症状感染者，且存在人群间传播的可能性，或共同暴露而感染的可能性[6]。本研究纳入的确诊患者中，符合聚集性疫情的患者有7组(23例)，39例确诊患者中有2例(5.1%)患者与确诊患者仅接触过1次，6例患者(15.4%)无明确接触史。

三、 临床症状

39例患者中发热30例(76.9%)，咳嗽24例(61.5%)，咳痰17例(43.6%)，胸憋、呼吸困难11例(28.2%)，乏力10例(25.6%)，纳差4例(10.3%)，流涕3例(7.7%)，鼻塞及咽干、咽痛2例(5.1%)，肌肉酸痛1例(2.6%)。临床分型[7]：普通型9例(23.1%),重型20例(51.8%)，危重型10例(25.6%)。患者潜伏期1～14 d，多为3～7 d。1例患者在接触COVID-19患者22 d后发病，潜伏期>14 d。

四、 实验室检查结果

39例患者中白细胞计数升高5例(12.8%)，降低9例(23.1%)；淋巴细胞计数降低22例(56.4%)；白细胞分类淋巴细胞百分比降低22例(56.4%)，中性粒细胞计数升高7例(17.9%)，中性粒细胞百分比升高18例(46.2%)；CRP升高34例(87.2%)；降钙素原升高3例(7.7%)；D-二聚体升高8例(20.5%)；乳酸脱氢酶升高23例(59.0%)；氨基转移酶升高9例(23.1%)；肌酐升高17例(43.6%)；尿素氮升高3例(7.7%)；α-羟丁酸脱氢酶升高20例(51.3%)。

五、 胸部CT扫描特点

39例患者均行胸部CT扫描。(1)早期(3～7 d)：患者无临床表现或临床表现轻微；实验室检查阴性；虽然咽拭子核酸检测阳性，但患者胸部CT扫描双肺未见异常。肺部病灶局限、密度浅淡。(2)进展期(发病后7～12 d)：患者CT扫描可见双肺多发磨玻璃状影或实变(内见支气管气像)进展迅速，多灶融合成大片状，呈双侧非对称性，病灶可呈“反蝶翼”征，灶周可见“晕征”；部分病灶可见“反晕征”。(3)重症期(发病后12～19 d)：患者双肺CT扫描可见弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，实变影为主，同时可见磨玻璃状影，多伴条索状影及支气管充气征。(4)消散期：多见于发病后的1～2周，病变范围缩小，密度降低，肺实变病灶逐渐消失。小片状磨玻璃状影可完全吸收，较大片状影向纤维化演变[8]。

本组患者中34例(87.2%)为双侧病变，5例(12.8%)为单侧病变；31例(79.5%)为片状磨玻璃样影，8例(20.5%)为片状磨玻璃样影伴不同程度的肺实变影；3例(7.7%)在进展期及消散期出现胸腔积液。胸部CT扫描从发病到消散期时间的M(Q1,Q3)为17(14，19) d。

六、治疗结果及随访

39例患者临床诊治的依从性良好，经过抗病毒治疗(α-干扰素500万U，加入灭菌用水2 ml，2次/d，氧化雾化吸入。洛匹那韦/利托那韦：成人2粒/次，2次/d，用药6～10 d，口服；阿比多尔[9]：0.2 g/次，口服，3次/d)、早期氧疗、重症及危重患者酌情使用无创或有创机械通气、糖皮质激素治疗(甲泼尼龙琥珀酸钠，40～80 mg/d，静脉点滴)、免疫治疗、中药治疗等。核酸阴转后，全部治愈出院，无死亡患者。在治疗过程中5例患者出现了不同程度的肝功能损伤，给予保肝治疗(还原型谷胱甘肽1.2 g/次，1～2次/d)后，3～7 d内均好转。自发病到咽拭子核酸检测阴转时间的M(Q1,Q3)为15(11，19) d。胸部CT扫描从发病到消散期时间的M(Q1,Q3)为17(14，19) d。本组患者出院后2～4周进行随访，15例(38.5%)患者胸部CT扫描显示肺部病灶阴影未完全吸收，留有条索状影，但无肺部实变及广泛肺纤维化患者。2例患者活动后偶有胸闷、呼吸困难症状，无核酸检测复阳患者，均未出现糖皮质激素治疗后的并发症。

讨 论

COVID-19的主要传染源为确诊的患者，但无症状感染者也可能成为潜在的传染源。传播途径主要为经过呼吸道飞沫和密切接触者，另外有可能存在经气溶胶传播[3]。患者初始症状以发热、干咳、乏力为主要症状。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重型及危重型患者临床表现可为低热及中度发热，甚至无明显发热。如不及时治疗，大约20%～30%的患者将进展为呼吸衰竭，有些需要在重症监护病房(ICU)做进一步干预[4]。

本研究结果显示，超过1/2的患者出现淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比降低；CRP、白细胞计数、乳酸脱氢酶升高。目前多项研究[10-12]表明，SARS-CoV-2病毒颗粒通过呼吸道黏膜传播并感染其他细胞，在体内引发细胞因子风暴，产生一系列免疫反应，从而导致外周血白细胞和淋巴细胞等免疫细胞发生变化，与本研究结果一致。因此，淋巴细胞绝对值低可作为临床诊断SARS-CoV-2感染的参考指标。除此之外，Chang等[13]发现，SARS-CoV-2感染最常见的实验室指标异常还包括凝血酶原时间(PT)延长、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶、LDH、肌钙蛋白 I 升高，提示SARS-CoV-2感染可能与细胞免疫缺陷、凝血激活、肝功能受损、心肌损伤等相关，但具体机制仍不明确。

由于SARS-CoV-2核酸检测存在假阴性可能，因此，胸部CT检查在疾病筛查过程中发挥了重要作用，临床症状变化与胸部CT扫描表现基本相符，但COVID-19患者早期CT扫描显示肺部阴影不明显，易造成漏诊，应当结合病毒核酸检测结果进行综合判断。治疗期间同时观察患者胸部CT及核酸检查结果，有助于及时评估病情及治疗效果[8,14-17]。掌握好COVID-19患者典型胸部CT特征后将大大提高诊断准确率，从而大幅度提高临床综合诊断水平[15,18]。虽然约20.5%的患者在治疗期间出现不同程度肺实变影，但在出院后复查发现实变影几乎完全消失。与2003年严重急性呼吸综合征(SARS)患者比较预后好，考虑与病程较短，治疗及时有关。

在本研究中，抗病毒治疗主要以α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔、利巴韦林为主。但由于患者例数太少，且部分患者在治疗中同时使用2种或者先后使用过2种以上抗病毒药物，因此无法进行有效的比较。邓国防和雷建平[10]的研究指出，抗病毒治疗是首要措施，但截至目前仍然没有经过严格随机对照临床试验，估计研究结果对本次疫情控制不能提供重要支撑作用。

早在2003年SARS疫情时，在全无经验的情况下，糖皮质激素被大量用于SARS 的紧急治疗，诸多患者治愈后出现股骨头坏死症状，以及肺功能障碍及其他药物不良反应[7]。笔者认为，在无特效药物情况下，严格掌握适应证和禁忌证，加强不良反应和并发症的药学监护[19]，适量使用糖皮质激素治疗，对减轻机体炎症反应风暴，减缓病情发展仍有益处。在出院2～4周的随访过程中，无任何患者出现肺功能障碍及股骨头坏死等症状；表明适当使用糖皮质激素是安全的，且对患者的预后有益处。

在疾病早期进行氧疗，可以明显改善患者缺氧症状，改善预后。无创呼吸机仅在患者可很好耐受无创通气时使用，不建议先于高流量鼻导管吸氧使用。重症及危重症患者中，可优先使用高流量吸氧，在不能改善的情况下，改用无创机械通气。如仍无法改善血氧，再行有创机械通气。而在机械通气时，如无特殊需要，不建议行气管切开机械通气，避免插管过程中引起院内感染。

综上所述，COVID-19患者多为聚集性发病患者，症状以发热、咳嗽、咳痰、胸闷及呼吸困难、乏力为主。胸部CT检查有重要的诊断价值，但早期诊断需结合核酸检测结果。胸部CT扫描所见病变消散后，部分患者病毒核酸检测仍未阴转，仍需继续进行隔离观察。在抗病毒治疗基础上，应用氧疗、适当采用糖皮质激素治疗有助于减轻症状，改善患者预后。