糖尿病足溃疡的中西医治疗研究进展

★ 王轩宇 阙华发（1.上海中医药大学 上海 200032；2.上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最严重也是花费最多的慢性并发症之一，其发病机制主要是不受控制的糖尿病通过复杂的代谢途径促进神经病变和外周动脉疾病的发展。外周神经病变引起的感觉丧失、外周动脉疾病引起的缺血或这些综合征可能导致足溃疡。糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFU）症状严重，发病率逐年升高，且治疗不易，给患者带来巨大的精神压力和经济负担。如何有效促进糖尿病足溃疡的疮面愈合已然成为临床上的重大难题。本文笔者就近年DFU的中西医治疗进展进行综述。

1 西医治疗

1.1 内科治疗 DFU虽以外科治疗为主，但内科治疗也十分重要。首要目标是控制血糖，糖尿病伴重度下肢缺血患者截肢率远高于同等程度的非糖尿病患者；其次，对患者的教育也相当重要，戒烟、控制血压、血脂在一定程度上都可降低DFU的发病率［1］。对于已经发生的DFU，主要以对症治疗为主，包括营养神经、改善循环及抗感染治疗等［2］。

1.2 外科治疗

1.2.1 一般外科治疗 即局部清创，清除局部坏死组织，常规消毒换药等。局部清创是促进糖尿病性足病创面愈合的重要治疗措施之一［4］。目前临床上常用的清创方式主要是外科清创、机械清创、酶学清创、生物清创（蛆虫）等。及时、规范的清创既能加快创面的愈合，又能够防止感染进一步扩散［5］。

1.2.2 新型医用敷料 传统敷料以干纱布和油纱为主，缺乏抗菌性，对DFU的感染创面并不能起到很好的改善作用。近年大量新型医用敷料的诞生，为创面的治疗提供了新思路，主要有银离子敷料、蜂蜜敷料、自体富血小板凝胶、生长因子、透明质酸等。

1.2.2.1 银离子敷料 银离子是一种天然的抗菌剂，其具备正电荷及重金属特性，可与细菌内带负电荷的含巯基蛋白结合，使后者变性、失活，从而发挥其抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等常见菌有明显的抗菌作用［6］。郑雪晶等［7］使用银离子敷料治疗DFU，溃疡愈合时间、治疗总费用明显低于无菌纱布组（P＜0.005）。

1.2.2.2 蜂蜜敷料 蜂蜜是一种粘性的、过饱和的糖溶液，由果糖、葡萄糖、水及蔗糖组成，含多种生物活性物质，如氨基酸、维生素、矿物质和酶［8］。一方面，它的相对酸度促使血红蛋白释放氧气，抑制细菌繁殖，具备广谱抗菌活性；另一方面蜂蜜是一种高渗溶液，可促进创面的液体流出［9］。Imran M等运用蜂蜜敷料治疗DFU患者179例，痊愈率为75.9%，优于生理盐水敷料组（P＜0.01）［10］。

1.2.2.3 自体富血小板凝胶 自体富血小板凝胶是将血液离心后的富含血小板的血浆加入凝血酶及氯化钙制得的凝胶［11］。自体富血小板凝胶不仅具有抗菌活性，还可促进生长因子细胞增殖，加速创面愈合［12］。Li Tao等［12］研究发现自体富血小板凝胶可上调细胞内的miRNA-21表达，同时下调pdd4的表达，抑制核因子-κB的活性，从而抑制表皮细胞的炎症。

1.2.2.4 表皮生长因子 有学者认为难治性DFU主要是由于患者创面表皮生长因子（EGF）及其受体的表达水平降低，表皮生长因子可以促进胶质细胞和成纤维细胞的增殖，加速周围神经再生，推动创面愈合［13］。

1.2.2.5 透明质酸及其衍生物 透明质酸（HA）是人皮肤表皮及真皮的主要基质成分之一，具有加快恢复皮肤组织，提高创面再生能力，减少疤痕等作用。有研究表明［14］，使用透明质酸敷料与常规油纱敷料治疗DFU相比，治疗组溃疡愈合率及愈合时间明显优于油纱组（P＜0.01）。

1.3 其他疗法

1.3.1 高压氧治疗 高压氧可增强白细胞的杀菌作用并激活巨噬细胞的活性，改善溃疡周围毛细血管通透性，促进局部微循环，加速创面愈合［15］。金凤娟［16］观察发现，在清创等常规治疗的基础上加用高压氧疗，DFU患者溃疡愈合速度明显快于常规治疗组（P＜0.05）。

1.3.2 真空辅助闭合的负压引流 这种封闭式负压引流术是一项新技术，其作用机制是通过牵拉对合创口两端，改善创周环境，消除局部水肿，减少创面渗液，重建微型结构，并增加毛细血管及肉芽组织的生成，减少细菌数量，促进创面愈合［17］。Sajid等［18］应用真空辅助闭合的负压引流术治疗DFU与单纯湿润疗法对照，创面愈合速度显著优于湿润疗法组（P＜0.01）。

1.3.3 其他一些治疗手段 包括体外冲击波治疗、氦氖激光治疗、血管介入治疗、自体干细胞移植、脱水羊膜移植以及非接触式低频超声等，这些治疗方法因为临床试验较少，成本昂贵以及涉及伦理学等问题，尚需更多证据支持其有效性，可能是未来治疗的新方向。

2 中医治疗

本病在中医属“脱疽”范畴。多因素体消渴，肝肾不足，阴虚火炽，热灼营血，血热成瘀；或消渴之人，多喜肥甘厚味，而致湿浊内生，湿热互结，复因外伤等诱因，以致气血运行失常，脉络瘀阻，四肢失养，瘀久化火蕴毒，热毒灼烁肌肤，发为溃疡。

2.1 中医内治法 阙华发［19］根据“创面床准备”理论，将糖尿病足分为四型进行治疗：黑期，养阴清热解毒；黄期清热利湿为主；红期、粉期益气活血，托里生肌。徐雯洁［20］将此病分六型：血虚寒凝证，气虚血瘀证，湿热阻滞筋脉证，热毒伤阴证，阴虚血瘀证，阳虚痰凝证，根据不同情况辨证论治。

2.2 中医外治法 外治法分为药物疗法、手术疗法和其他疗法。

2.2.1 药物疗法 药物疗法是根据病程变化所需，将不同剂型的药物外用于患处，使药力直达病所的方法。

2.1.1 中药外敷 阙华发等［21］提出祛瘀化腐、活血生肌的观点，以益气化瘀法为主，外敷油膏配合脉血康、蝎蜈胶囊等活血化瘀药物治疗463例DFU患者，临床总有效率为91.58%。刘玲等［22］研究发现复方白玉散外敷相比常规油纱外敷治疗DFU，临床疗效评价总有效率优于油纱组（P＜0.05），并且第7d、第21d创面愈合率高于对照组（P＜0.05），治疗组创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）。

2.1.2 中药塌渍 塌渍法是通过药物湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，达到治疗目的的一种方法。姜华等［23］将72例DFU患者72例随机分为2组，治疗组予协定方溻渍治疗，对照组予常规西药治疗，治疗组溃疡愈合率优于对照组60%（P＜0.001）。

2.1.3 中药熏洗 临床上中药熏洗一般用于DFU早期治疗，后期并发感染时多联合其他外治法治疗。钟文龙等［24］将94例DFU患者分为中药熏洗组和银离子辅料组，结果显示中药熏洗组创面愈合指数、临床疗效均高于银离子组（P＜0.05）。

2.3 拖线疗法 拖线技术具备组织损伤小、创面愈合快、瘢痕少、痛苦轻等优势，可以显著缩短疗程，大大提高临床疗效。向寰宇等［25］提出疏通气血是DFU愈合的关键，以拖线疗法为主治疗DFU患者48例，总有效率为95.83%。

2.4 清创疗法 清创疗法包括鲸吞法和蚕食法两种。蚕食法，即分次逐步清除坏死组织，防止创面扩大所致的感染加重；鲸吞法是为求彻底清除坏死组织，多在感染危重需要截肢时应用。李小芳等［26］将100例DFU患者随机分为两组，治疗组给予蚕食清创联合银离子敷料治疗，对照组给予外科清创联合银离子敷料治疗。治疗组上皮组织形成时间、创面愈合率、复发率均优于对照组（P＜0.05）。

2.5 其他疗法 包括针刺、电针、穴位注射等。邵礼成等［27］将72例DFU患者随机分为2组，对照组予静滴前列地尔，观察组予前列地尔联合针灸治疗，观察组总有效率、伤口愈合时间均明显优于对照组（P＜0.05）。张世勇等［28］将112例DFU患者随机分为2组，治疗组采用中药内服配合针刺、电磁波治疗的方法，对照组采用低分子右旋糖酐静滴、山莨菪碱、甲钴胺片口服治疗，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

3 小结与展望

DFU发病机制复杂，病程漫长，其临床治疗一直是医生和患者面临的一大难题。单纯西医治疗和中医治疗各有优势和局限性。现代医学由于对发病机制的不确定性，临床治疗缺乏靶向性，疗效参差不齐，且多数治疗措施价格昂贵，易加重患者身心压力。中医治疗本病源远流长，基于辨证论治，尤其中医外治法展现出不错的临床疗效，但其具体作用机制仍不明确，缺乏循证依据的支持。笔者认为中西医结合治疗本病是未来治疗的新思路，二者可互相取长补短，共同发挥优势。