食管癌术后早期肠内营养并发症及其护理的研究进展

张 馨, 龚磊磊, 胡小懿

(同济大学附属同济医院, 上海, 200065)

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，进食困难造成的营养不良是影响治疗的首要因素，研究报道，食管癌患者的营养不良率高达85%[1]。食管癌首选手术治疗，但食管癌手术损伤胸部和腹部结构，加之消化道重建，更加重患者的营养不良，严重营养术后恢复。早期多使用静脉营养，近期由于喂养管等技术和设备的持续改进，肠内营养因其符合正常生理性进食的优势，逐渐成为食管癌术后营养治疗的首选。有研究[2]指出，食管癌合并糖尿病的患者早期使用肠内营养，对控制血糖有益。食管癌术后 6～12 h即可实施肠内营养治疗，可防止消化道黏膜因禁食所带来的损害[3]。术后肠内营养安全性和有效性已得到共识[4-6]，但随着肠内营养使用的日益广泛，并发症也逐渐被报道，针对此各种有益的预防方法也逐渐丰富。本文对肠内营养的并发症和预防护理进行综述。

1 肠内营养的常见并发症及原因分析

1.1 鼻咽部异物感

胃管作为食管术后必需的生命管，长时间作为非生理性异物存留，必然带给患者精神和躯体上极大的痛苦。研究[7]表明，鼻咽部异物感是食管术后首要的及患者最难忍受的症状，也是患者自行拔管的原因之一。

1.2 喂养管堵塞、移位、脱落

鼻肠管长度约为120 cm，管腔细，注入的营养液多为黏稠状混合溶液，一旦冲洗不够，就会造成堵塞。据相关报道[8-10]，经鼻空肠实施喂养的堵塞发生率为8.82%～19.00%。移位、脱落主要是因为留置导管过程中导管固定不牢、患者因烦躁或异物感或疼痛刺激将导管自行拔出、输注营养液过多过重等导致的非计划性拔管。

1.3 代谢性并发症

代谢性并发症包括糖代谢异常、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、微量元素缺乏、肝功能障碍等。高血糖常见于接受高热量喂养或合并糖尿病、高代谢、糖皮质激素治疗的患者中，临床需加强对尿糖和酮体的监测，必要时给予胰岛素治疗。低血糖常见于长期应用肠内营养而突然中止者，建议临床停用肠内营养时逐渐进行，必要时可补充葡萄糖。

1.4 胃肠道并发症

肠内营养过程常见的胃肠道并发症有呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呃逆等。其中腹泻是干扰肠内营养治疗的主要问题，其发生率可达5%～71%[11]，腹泻发生原因：操作性因素，如一次性注入营养液过多或过快、营养液未能保持合适温度等；营养液配方不适合，渗透压过高、膳食纤维含量高；患者自身因素，如脂肪吸收不良、血清蛋白水平过低、营养不良等[12-13]。

1.5 感染

营养液导致的感染包括营养液的误吸和营养液的污染。误吸的原因主要有：①体位不当造成反流；②喂养管位置不当；③喂养管太粗；④胃排空延迟或胃潴留；⑤患者高危因素(如昏迷、神经肌肉疾患等)。营养液污染的主要原因包括：①配置过程中污染；②保存时间过长和保存温度过高；③输注器械未能保持清洁；④患者口腔不清洁等。

2 预防及护理

2.1 加强健康教育

做好患者及家属的健康宣教，结合宣传资料，耐心讲解留置各管道的目的、肠内营养的重要性和注意事项。嘱患者不得自行拔除导管，要求家属加强看护。在输注过程中不可随意调节输注速度，不可随意添加其他营养制剂或减少使用营养制剂，发现患者出现不适及时通知医务人员，不可出现不正当处理行为。

2.2 正确选择营养制剂

营养制剂的选择是肠内营养的基础，通常使用整蛋白型(安素和能全素)或短肽型(百普力) 肠内营养制剂。柳硕岩等[14]认为两者营养效果和并发症发生率无显著差异，如从经济效益角度考虑应首选整蛋白制剂。有报道[15]低脂配方制剂的早期使用更有助于术后恢复，尚待更多研究支持。对于合并糖尿病患者，整蛋白型或短肽型肠内营养制剂在配合胰岛素的情况下，效果相差不大[16-17]，相对肠外营养在减少血糖波动和胰岛素用量以及降低低血糖风险方面效果明显，治疗费用也明显降低。自制肠内营养制剂虽有费用等方面的优势，但由于成分难于控制，易堵管，早期不建议使用。

2.3 妥善固定喂养管

胃管最主要的作用是引流胃内气液体，防止吻合口愈合不良，是食管癌术后的生命管，一旦脱落，必需重置。良好的固定效果取决于合适的位置、适度的管道弹性以及可靠的固定方式。目前多采用蝶翼型固定法和直条分叉法。倪加丽等[18]使用棉线双套结法固定2根管道，同时使用胶布将2根管道按平台固定法固定于一侧面颊部，相对常规方法不仅增加了牢固度，同时也减轻了胶布直接粘贴于皮肤的不适感。棉线套扎处还可作为导管外部的标志而方便观察，具有推广意义。目前临床也有不少新器械的创新使用。

2.4 加强口、鼻腔护理

鼻咽部的不适感位居食管癌术后的难以忍受症状的首位，除做好心理疏导之外，做好口鼻腔的护理也有助于减轻症状。阴爱华等[19]指出，鼻腔每日用温水清洗后涂石蜡或护肤油，有助于防止鼻黏膜损伤。张建慧[20]研究认为雾化吸入不仅可以湿化呼吸道，对减少鼻黏膜出血，减少鼻咽部不适症状也有明显作用。

2.5 避免管道堵塞

目前输注方式有灌注、间歇性重力滴注和连续输注3种，输液泵连续输注是主要方式。喻红等[21]报道，输注前后用50 mL温水脉冲式冲管，输入过程每4 h冲管1次的程序性输注效果较好，较黏稠的营养液输注前需要充分摇匀，以防堵塞管道，可间隔2 h用温开水脉冲式冲管1次。

2.5 预防误吸

食管癌手术使消化道重建，消化道功能恢复较其他手术更慢，并且残胃上提胸腔及缺失贲门功能，更易发生返流误吸。输注时保持半坐位30°～45°，输注结束维持体位30 min。研究[22-24]显示，这样的体位可以预防胃食管反流，减少吸入性肺炎的发生，无法耐受半坐位的患者，可头高脚低位，并且应当减慢输注速度。一旦发生误吸，应立即停止输注，并开放胃管减压，嘱患者主动咳嗽，必要时气管内吸痰，防止吸入性肺炎。

2.6 预防营养液的污染

肠内营养液中含有丰富的蛋白质和乳糖，细菌极易生长繁殖，并且输注时间多在12 h左右，一旦被污染将会导致细菌大量繁殖。保持操作台面清洁、室温适宜，严格的无菌操作流程，能够减少细菌污染的概率。营养液开启后应立即使用，室温下放置不得超过4 h，冰箱内(4 ℃)保存不得超过24 h。输注管道也应每天更换。卜素等[25]研究表明，每瓶营养液(500 mL)的悬挂输注时间以不超过10 h为宜。

2.7 控制输注速度预防输注性胃肠道并发症

输注肠内营养液速度过快，营养液温度过低，均可导致腹泻、呕吐等症状，反而加重病情。输注肠内营养液时应控制浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快。这一原则不但在术后胃肠功能的恢复的过程中适用，每天的输注过程也同样适用。肠内营养泵只需输入需要控制的参数，如速度、温度及总量的设置等，即可智能匀速地持续泵入肠内营养液，安全方便[26]。整个输注过程中应及时观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。每天输注结束要进行胃残余量的监测。营养泵有自动加温保温功能，输入时控制温度在37～40 ℃，但也有文献[27]报道在室温下运用营养泵输注肠内营养液不需要加温。

3 小结

食管癌手术治疗对患者创伤大，消化道重建及胸腔胃的存在又需要较长时间的禁食。早期肠内营养支持不但可以保证机体代谢需要，改善营养状态，而且可以使胃肠道黏膜屏障功能尽快恢复，有效提高患者的机体免疫力，降低术后感染风险，促进患者术后尽早恢复。由于食管癌术后患者早期胃肠功能尚未恢复，此时进行肠内营养治疗，增大了护理难度，应当掌握相关的并发症，做好预防措施。从肠内营养的“六度”(温度、速度、浓度、角度、清洁度、适应度)出发，做好“四防”(防堵管、防返流、防误吸、防脱管)管理[28]，可以很好地降低肠内营养的并发症，值得临床推广。