脑卒中患者自我效能感研究进展

宫 宁, 刘长远, 刘 伟, 蒋 丹, 赵佳琪

(1. 辽宁中医药大学, 辽宁 沈阳, 110847；2. 大连大学附属中山医院 麻醉科, 辽宁 大连, 116001)

据《中国脑卒中防治报告2018》显示，2017年我国40岁以上人群现患和曾患脑卒中人数为1 242万，而发病后幸存人群中有70%～80%会留有不同程度的残疾[1-2]。脑卒中患者通常会遇到身体、心理和社会功能上的限制，影响其自理能力、活动能力和家庭收入，进而影响自身行为和疾病转归。自我效能感最早由美国班杜拉提出[3]，其可以通过影响健康目标、结果预期、社会结构因素而影响个体的健康行为。根据自我效能理论框架[4]，自我效能感可以直接影响患者心理、生理状态，进而对身体功能状态、生活质量产生影响。目前对脑卒中自我效能感的综述内容多集中于测量工具和影响因素，关于干预措施方面内容较少。本研究通过对脑卒中自我效能感的测量工具、影响因素以及干预措施等进行综述，旨在为脑卒中患者在整个治疗、康复期间提供心理护理的理论支持，使脑卒中患者以良好的心理状态应对疾病，理性面对工作和生活方式的改变，提高患者的生理心理社会适应能力和生活质量，改善预后。同时也为提高患者自我效能感的后续研究提供科学的基础，对未来脑卒中患者的自我效能感干预提供借鉴指导。

1 脑卒中自我效能感的评估工具

临床常见的测评脑卒中患者自我效能感的评估工具有以下几种：①德国柏林自由大学Schwarzer等[5]在1981年编制的一般自我效能感量表(GSES)；②Kawajiri等[6]在2018年为轻度缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者研制的行走自我效能问卷调查表(SEW-7)，用于测评患者身体活动的信心。③由Jones等[7]研制的脑卒中康复自我效能量表，用于评估脑卒中患者康复时功能训练的自信心。后经李鸿艳等[8]在2015年翻译成本土化中文量表，用于评价中国首发脑卒中患者的康复自信心水平。④Lo等[9]在2016年编制的适用于中国社区脑卒中自我效能量表(SSEQ)，主要用于评估患者出院后的社区脑卒中患者的自我效能。⑤修订版跌倒效能量表(MFES)[10]，用于评价脑卒中患者是否害怕跌倒及担心的程度。郝燕萍等[11]在2007年对MFES量表进行了中文翻译。⑥平衡自我效能感量表：测评老年人活动中保持平衡的信心，常应用于评测脑卒中患者功能锻炼时保持平衡的信心[12]。⑦慢性病管理自我效能量表(SES6)，由美国斯坦福大学患者研究中心编制，Lorig等[13]测评量表有较好的信效度，可用于评定慢性病患者的行为信心水平。⑧成人记忆问卷[14]，用于测评记忆自我效能(MSE)，Laurien等[15]将该量表应用于测评脑卒中后患者相信自己掌握的记忆功能的信念。⑨Liu等[16]在2016年研制的中文版脑卒中运动效能量表(C-ESES)，用于评估中国脑卒中患者的运动信念。

2 脑卒中患者自我效能感的影响因素

2.1 人口学因素

众多研究[17-19]指出，性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、医保类型、家庭人均月收入是脑卒中自我效能感的影响因素。周群等[17]指出，年龄、文化程度、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、陪护类型、家属朋友探病的频率、对周围脑卒中患者康复效果的评价是脑卒中恢复期患者自我效能的影响因素，其中文化程度是脑卒中患者自我效能感的独立影响因素。梁蝴蝶等[18]学者提出，初发脑卒中患者的职业、医保类型、受教育程度、家庭经济状况、体质指数是自我效能感的影响因素。Sabariego等[19]指出，性别(男性)、出院后获得卫生服务的难度是自我效能的重要预测因素。

2.2 心理因素

研究[20-22]表明，脑卒中患者自我效能感低会导致抑郁情绪的增加。Volz 等[20]的研究发现，早期抑郁症状是脑卒中后6个月内自我效能感最重要的预测因子；自我效能感低又是脑卒中后两年内抑郁的主要影响因素，二者存在相关关系。Tielemans等[23]的研究指出，脑卒中后患者的自我效能感与积极应对水平成正相关，而且积极应对可以通过自我效能感间接地影响健康生活质量。因此随着研究的不断深入，心理因素对脑卒中患者的自我效能感影响不断被证实，抑郁[20-22]、心理弹性[24]、控制点[19]、积极应对[23]、希望水平[25]、自我感受负担[26]是脑卒中自我效能感的影响因素。临床的护理工作者应及时发现患者的心理问题并及时疏导，为患者日后脑卒中患者自我效能感的提高提供保障。卒中后抑郁、焦虑是脑卒中患者常见的心理表现。个体的自我效能水平越高，越能够坚强乐观地面对所遇到的疾病挑战，其努力程度更有力度，越有可能完成既定的健康行为[27]。

2.3 家庭、社会因素

林蓓蕾等[28]指出，社会支持中的主观支持维度是脑卒中患者自我效能感的独立影响因素。田晓华等[29]在856例老年脑卒中患者的研究表明，家庭功能、社区帮助、社会支持是一般自我效能的独立影响因素。因此，良好的社会支持与家庭功能，是患者强大的精神后盾；充足的物质支持，充分的社会资源利用度，是患者从容面对疾病的基础。

3 自我效能感对脑卒中患者的影响

3.1 自我效能感对依从性的影响

谭星等[30]的综述显示，自我效能感与其功能锻炼依从性显著相关。Nafradi等[31]的系统评价指出，自我效能感是用药依从性的强预测因子，高水平的自我效能感可以促进患者的用药依从性。陈婕等[32]研究表明，脑卒中患者的复诊依从性水平偏高，其中自我效能感是患者复诊依从性的影响因素。出院后，脑卒中患者的康复治疗和日后的疾病预防再次复发都是在家庭中完成的，锻炼依从性和服药依从性尤为重要。良好的自我效能感能可提高患者的康复训练效果，有效减轻脑卒中后遗症，同时可有效预防疾病的并发症和再次复发。

3.2 自我效能感对自我管理的影响

国内外众多报道证实，自我效能感是自我管理的影响因素[33-35]。Jones等[35]在其系统评价指出，自我效能感对脑卒中患者的自我管理及身体功能有重要影响。英国的脑卒中指南明确建议患参与“基于自我效能感的自我管理计划”，目的是为了帮助脑卒中患者的自我效能感、疾病恢复和生活质量的提升。尤见脑卒中患者的自我管理在国外的重视程度，同时建议我国也可以对脑卒中患者进行相关的自我管理训练计划，从而提高患者的自我效能感。

3.3 自我效能感对肢体功能康复结局的影响

众多研究[36-40]指出，自我效能感对脑卒中患者的肢体康复结局有重要影响。Torrisi等[38]国外学者提出，脑卒中患者通过每天4 h的培训，持续长达8周的传统和机器人辅助物理治疗后，在康复过程中不断提高患者的自我效能感，可以获得更好的康复结局。因此，临床医生护士可通过对患者自我效能感的测评与干预，以达到更好的临床结局。

3.4 自我效能感对记忆功能的影响

Aben等[15]对136例脑卒中患者的研究结果显示，记忆障碍是由记忆自我效能预先决定的，而不是记忆能力。低水平的记忆自我效能感是记忆障碍的独立预测因素。因此，基于记忆自我效能的记忆训练可能是一种有效的训练策略，可减轻脑卒中患者日后的记忆障碍。

4 自我效能感的干预

现在国内外的干预研究多在基于自我效能理论框架下的行为干预和运动干预。众多研究[19,41-44]进行了自我效能理论框架下的行为干预，Sabariego等[19]对213例脑卒中患者进行教育，干预结果表明患者的自我效能得到改善。Lo等[45]对脑卒中患者干预组进行自我管理计划，对照组进行常规护理，结果指出8周后自我管理干预计划显著提高了脑卒中患者的自我效能。Denny等[42]研究指出，教育视频可以提高脑卒中患者对疾病相关知识、自我效能感，而且知识水平的提高、自我效能感与患者对教育干预的满意度呈相关性，可以维持在出院后30天。Omu等[44]通过调查，探索了在脑卒中康复期间可提高自我效能的5种主要方法：激励和鼓励患者、提供更多关于脑卒中和康复的教育、识别变化、提供高质量的环境和治疗、设定目标。牛杰等[43]研究表明通过干预脑卒中患者的负性情绪和康复治疗的信心，可提高患者康复自我效能感。Chumbler等[46]对干预组脑卒中出院后患者进行远程康复干预，以指导患者进行居家功能锻炼和疾病适应，在6个月后干预组患者的跌倒自我效能与护理满意度显著提高且高于对照组。

运动干预是脑卒中康复进程中常见的干预措施，Wentin等[47]对自我认知障碍的脑卒中患者的随机对照试验表明，8周基于计算机的大脑训练，除了对记忆和速度有非常有限的影响外，未对自我效能产生影响。闵瑰等[48]对老年脑卒中偏瘫患者的研究表明，使用生活辅助器具可以提高其自我效能感。Schmid等[49]的自身前后对照研究指出，为期8周的瑜伽干预会提高慢性脑卒中患者的平衡能力和平衡自我效能。Tang等[50]在相关系统评价和Meta分析中指出，身体活动可有效改善中风后的平衡自我效能。

综上，在病情允许的情况下，帮助患者下床活动、逐渐恢复独立能力，尽可能发挥患者残余的自理能力，在治疗的各个阶段中护士可以针对性对患者进行各种形式的健康宣教，增强疾病知识，进行认知和行为等方面的干预，定期测评自我效能感，及时鼓励患者的进步，进行适当的体育活动等方式来有效改善脑卒中患者的自我效能感水平，让患者更有尊严、坚强、乐观的面对疾病和日后的生活，进一步改善患者疾病的预后和预防脑卒中的复发。

5 小结

自我效能感自1977年提出以来，在医学领域的研究与应用逐渐深入。有研究[51]提出以下4方面可以影响自我效能感，即实践的成功经验、替代经验、言语劝导、生理状态。自我效能感在脑卒中患者心理认知、自我管理、日常活动能力等方面发挥着重要、长期的作用。本研究也归纳了近年来患者本人、家庭、社会机构有效提升自我效能感的多种途径；同时通过提升自我效能感可以改善患者的康复结局、依从性、活动能力、生活质量等。本研究总结了以下几点启示：①目前我国本土化的量表有首发脑卒中患者康复自我效能量表、社区脑卒中患者的自我效能量表等，适用范围局限。未来仍需要开发本土化的脑卒中患者住院期间自我效能感、行走自我效能感、平衡自我效能感、积极自我效能感等评估工具。②还需要加强我国脑卒中人群自我效能感干预措施的研究，在当前研究的基础上进一步拓展新的干预措施。而且在制定干预措施时，应关注患者在不同疾病阶段有针对性地制定不同的目标及护理措施，并给予患者相应鼓励，在患者逐步达到自我效能感目标的过程中提升自己的成就感。③多关注居家、社区、养老机构、尤其是农村地区等脑卒中患者的自我效能感，为出院后的患者提供自我效能感的评估和干预，以改善脑卒中患者远期结局。④目前智能手机普及率高，可以利用当下流行的APP为患者构建平台，采用多媒体播放、会议直播、互动等方式进行健康宣教以及出院后延续性护理，达到成本最低化、患者受益最大化。