围手术期预防静脉血栓栓塞症的健康教育研究现状

曾 志, 赵天霞

(四川省德阳市人民医院1.消化内科; 2. 呼吸内科, 四川 德阳, 618000)

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)，是院内围手术期患者非预期死亡的重要危险因素之一，已成为医院管理者和临床医护人员面临的严峻问题之一[1]，且发病率有逐渐增加的趋势[2]。一项观察性研究[3]表明，在全球范围内接受普通手术后发生危及生命的VTE的病例约为1 000万例。国内一项单中心调查显示，术后VTE的发生率最高可达63%[4]。患者若确诊为VTE，会严重影响术后康复，延长住院时间，增加社会医疗成本，甚至可危及患者生命。VTE的防重于治，有文献[1]报告，在进行健康宣教后，有97%的外科住院患者采取了适当的预防措施；同时2016版《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[5]中，推荐健康教育与其他预防措施联合作为基础的干预手段，可以使外科手术患者VTE的预防意识进一步强化，从而降低VTE的发生率。健康教育是通过传播、教育、干预为主要手段，帮助个体和群体改变不健康行为和建立健康行为，以促进健康为目的所进行的系列活动及过程[6]。健康教育是目前国内外公认的一项低投入、高效益的干预措施，在众多疾病中广泛运用[7]。本文主要将围手术期患者预防VTE的健康教育研究进展综述如下。

1 围手术期患者对预防VTE的健康教育需求

1.1 围手术期患者对预防VTE的认知现状

Lavall等[8]评估了325名参与者对VTE的认识，结果显示有70%的普通的、非医学的参与者不熟悉VTE，其中38%不确定VTE的危险因素，36%不确定降低风险的措施，54%不知道VTE的症状，了解VTE相关知识方法主要是通过互联网(59%)、家人和朋友(47%)、杂志和报纸(18%)以及电视(17%)，而87%的参与者最需要的学习健康信息方法是来自卫生保健专业人员的健康宣教。李凯平等[9]对下肢DVT患者知信行现状的调查显示，仅40.1%、35.5%的患者对药物的名称、使用方法、作用及不良反应知识掌握，预防意识差。综上所述，围手术期患者对预防VTE的认知情况不佳，仍需相关医护人员加强。

1.2 围手术期患者对预防VTE的需求趋势

王明刚等[10]在成年人腹股沟疝围手术期VTE发生率和相关因素现状调查中得出，加强对手术患者VTE预防和治疗措施的健康教育培训，能使接受手术的患者血栓形成的风险降到最低，健康教育可以使患者认识到自身VTE风险及疾病危害，从而提高对VTE的重视程度[1]。冯春韶等[11]在骨折患者围手术期采用健康教育干预，提高了患者对骨折康复知识的认识和对治疗的依从性。乔安花等[12]对骨科大手术后患者的健康教育需求进行调查发现，术后患者对VTE相关预防知识的主动学习意愿较高，其中75%的患者期望将护士的健康教育作为主要宣教方式。有文献显示，患者更强烈地希望在压力较小的时间或环境中(如术前而非术后住院期间)接受系统的健康教育培训[13]。

2 健康教育内容

2.1 VTE风险和出血风险评估

手术住院患者均应进行VTE风险和出血风险评估，进而判断患者的风险等级，选择恰当的预防措施[14]。《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[5]推荐围手术期患者采用Caprini模型进行VTE风险评估，该模型包含了患者自身或手术相关的风险因素，通过相应分值算出患者的风险评分，继而判断患者的风险等级，以指导预防措施的选择。同时应特别强调患者在围手术期不同时段的风险评估并非一成不变，故应根据患者情况变化进行动态评估。

2.2 疾病相关知识教育

应根据患者特点包括不同病程、认知情况、受教育程度、宗教信仰等选择相应的教育内容和教育方式，反复向患者介绍VTE的流行病学知识、危险因素、症状体征、预防措施、治疗手段及发生VTE的严重后果。乔汇等[15]对患者进行自我管理教育，有效提高了患者术后VTE预防的自我管理能力和遵医行为，减少了VTE的发生。

2.3 物理预防

物理方法包括分级加压弹力袜(GCS)、间歇性充气加压装置(IPC)和足底静脉泵(VFP)等，其优点是不会发生因药物作用可能导致的出血风险。应用GCS可预防小腿血流淤滞，Cochrane针对随机对照试验的荟萃分析报道应用GCS可减少50%VTE的形成[16]。但存在因GCS不能很好地适应患者的腿形或患者穿着的方式不正确，而导致GCS不能有效地发挥其预防血栓的作用的情况，特别是穿法困难、长时间穿戴使患者体验感下降，造成患者依从性降低[7]。应用IPC可有效减少DVT的形成，并降低低剂量肝素或低分子肝素的应用，降低3倍VTE发生的风险。

2.4 药物预防

基于VTE风险和出血风险评估，对不同风险分层的患者(非常低危、低危、中危、高危) 推荐了不同的药物预防措施。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠，需根据患者个体情况选择，使用后应考虑出血风险，监测出血并发症和严重出血危险。

2.5 饮食预防

患者饮食以清淡、低脂为主，忌辛辣、油腻食物，注意多饮水，避免血液黏稠度升高，血液淤滞，加重血栓形成。

2.6 心理社会干预

护士应针对患者围手术期不同时间的心理状况进行疏导，纠正不恰当认知，根据患者的不同文化程度及接受能力，采用多种方式介绍VTE围手术期的预防、危险因素、治疗方法及转归等。魏玉莲[17]通过使用基于健康信念模式的术前健康教育，有效地缓解了患者的抑郁焦虑情绪，提高了患者的依从性及预防意识，使患者能够尽早进行功能锻炼，积极接受物理及药物预防，从而降低术后VTE的发生风险。

3 健康教育的形式

健康教育应根据患者评估的需求、学习能力和偏好选择适合的方式[13,18]。健康教育形式多样化，如APP移动程序[19]、视频宣教[20]、医患互动式教育[21]、个体化指导[22]、照顾者协同式[23]等。司徒纪虹等[20]通过采用智能手机的视频宣教方式，提高了妇科术后患者对早期活动方法的掌握程度、术后开展早期活动的依从性及健康教育的满意度。

4 健康教育的评价指标

4.1 健康信念水平

健康信念模式[24]是由霍克巴姆于20世纪50年代提出的，该模式能分析影响人们遵医行为的因素，主要用于预测人的预防性健康行为，以便实施健康教育。目前主要用来评估患者对VTE预防的健康信念水平，包括感知疾病的易感性和严重程度、感知健康行为的益处、感知健康行为的障碍、健康动力和自我效能。单单单[23]采用DVT健康信念问卷为结局指标，评估老年髋关节置换术后患者进行照顾者协同的多学科团队健康教育干预后的健康信念水平，患者的DVT健康信念提高，DVT发生率下降。

4.2 客观指标

生化指标主要是血浆D-二聚体、蛋白C、蛋白S、凝血因子等；影像学检查有彩色多普勒超声、螺旋CT静脉成像等。

4.3 生活质量

生活质量是人类个体在生理、心理、精神和社会等方面的主观感觉和满意程度的综合指标。于静[25]使用生活质量综合评定问卷(GQOL-74)评估下肢手术患者进行健康教育后生活质量的改善情况，为主观评估指标，包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活状态。

5 存在问题和展望

对围手术期患者预防VTE的健康教育已得到广泛重视，并取得了明显的效果，但是仍有一些不足。其中预防VTE的健康教育未形成系统的流程，尚未有贯穿患者整个手术过程的连续的健康教育模式，尤其是健康教育的对象大部分是术后患者，而针对患者术前的健康教育研究内容较少且内容不具体，评价指标多为生活质量评价，缺乏临床结局及临床成本效益的评价。健康教育的执行者存在VTE相关知识培训不足、重视力度不够、基本预防措施使用率低等问题[4]，都值得进一步改进完善。