“互联网+护理”背景下慢性伤口延续护理研究进展

张 扬, 谌永毅, 许湘华, 刘华云, 韦 迪

(1. 南华大学护理学院, 湖南 衡阳, 421001; 2. 湖南省肿瘤医院, 湖南 长沙, 410013)

慢性伤口指由各种原因所致的皮肤组织受伤，愈合过程>8周的伤口，如糖尿病伤口、压力性溃疡和手术后愈合不良的伤口等[1]。中国成人糖尿病患病率已达11.6%，每年仅由糖尿病所致的慢性伤口患者数达4 000万[2]。慢性伤口，其以高发病率和高危害性严重影响了患者及家属的生活质量，增加了医疗支出，已成为医疗保健的一大难题[3]。多数慢性伤口患者出院后无法得到专业照护，易出现肢体挛缩、关节僵硬、肺部感染等并发症，不仅降低患者生活质量，增加家庭经济负担，且大大浪费了医疗资源[4-7]。延续护理作为住院护理的延伸和持续，使护理服务延伸至社区及家庭，促进了患者康复，节约了医疗成本。国外已基本形成慢性伤口电子延续护理平台，实现信息化管理。2018年4月，国务院相继印发各项文件推动我国“互联网+护理”事业的发展[8-9]。目前我国慢性病延续护理已取得一定成效[10]，但针对慢性伤口的延续护理仍在探索阶段。本文就“互联网+护理”背景下慢性伤口延续护理的研究进展进行综述，以期为护理人员提供参考。

1 “互联网+”背景下慢性伤口延续护理研究进展

1.1 延续护理的干预手段

1.1.1 新型社交媒体

随着互联网技术的发展新型社交媒体如Facebook、微信、QQ等受众越来越广泛，国内外研究者也逐步开始基于新型社交媒体的延续护理研究。国外AlQarni等[11]和Abedin等[12]分别对Facebook内容进行的回顾性研究证明，Facebook作为一个广泛使用的社交媒体可以成为医护人员向糖尿病足溃疡患者传播相关知识的有效平台。我国学者潘莉丽等[13]纳入90例糖尿病足溃疡患者按入院顺序均分为干预组与对照组，对照组采取常规护理，干预组在其基础上行微信群管理，微信群管理员包含5名内分泌专科医生、1名护士长、2名专科护士及1名营养师，群管理员定期向患者进行健康宣教包括发送大量有关足溃疡的图片和视频、糖尿病基本知识、最新治疗药物信息等，为其制定个性化护理方案，并督促执行，结果显示干预组血糖指标、足部保护行为及生活质量等指标均优于对照组。南方医科大学珠江医院甘华秀等[14]的研究团队对8例院外带入的Ⅳ期压疮患者在出院后行远程家庭护理，伤口治疗师通过微信、QQ聊天，以语音通话、视频通话、发送邮件等方式行远程指导，患者或家属每周1～2次将至少2张伤口图片(揭开敷料时、清洁后)传给伤口治疗师，同时说明使用的敷料、伤口渗液量、敷料更换的时间、患者的感觉等，伤口治疗师根据以上信息进行评估和康复指导，结果显示与对照组相比，干预组愈合时间明显缩短，疾病预后更好。基于微信、QQ的延续护理服务已较普遍，但国外的YouTube、Instagram和国内的抖音等社交媒体仍有较大的应用空间，及时发现具有发展潜力的社交媒体实施延续护理具有重要意义。

1.1.2 远程医疗技术

1.1.2.1 国外研究进展： 早在20世纪90年代，国外研究者就开始推动信息技术在医疗领域的应用[15]。远程医疗技术利用通信和信息技术实现了异地疾病诊断、治疗和护理。基于远程医疗技术的慢性伤口延续护理，从利用手机传送伤口图片的远程专家咨询到连接医院、家庭、社区的独立远程伤口支持网络，已逐步实现电子信息化。Vowden等[16]随机抽取疗养院慢性伤口患者(干预组17名，对照组9名)进行6个月的随机对照试验，干预组在接受常规护理的基础上行远程专家咨询，护理人员根据伤口的诊断、伤口状况、疼痛情况、渗出液水平及治疗情况对每一处伤口填写每周的伤口评估表，利用智能手机拍摄伤口图片并发送给远程专家进行评估，疗养院护士根据评估意见及时调整护理措施，干预结束后对参与此研究的远程专家进行远程专家咨询意见的问卷调查。Zarchi等[1]为验证远程医疗提供专家咨询可促进伤口愈合的假设，选取接受家庭护理的难愈伤口患者(干预组50名，对照组40名)进行集群对照实验，家庭护士通过网络程序Plejenet收集并存储实验组数据，由医院伤口护理中心的医生和1名护士组成的伤口护理专家组审查该数据，制定治疗策略并告知家庭护士，实验期间，家庭护士尽可能频繁地更新网络图表和数字图像，至少2周更新1次，除非伤口专家组另有决定，家庭护士更新的图表由伤口专家组的一名成员每日进行评估，并提出建议，干预组所有伤口均由家庭护士根据伤口专家组的指示进行护理。Bergersen等[17]同样利用远程创伤支持网络连接家庭和医院对慢性伤口患者实施干预。Smith-strom等[18]对出院后糖尿病足溃疡患者(干预组94名，对照组88名)行整群随机对照试验，干预组在社区接受远程随访护理，每6周到门诊咨询1次，该远程随访护理应用程序包括一个交互式的基于互联网的溃疡记录和一个用于社区护士和门诊专科护士能够进行交流的移动电话，随访期间社区护士在门诊专科护士的监督下提供护理，并至少每周与其进行沟通，包括溃疡的书面评估、手机发送在线溃疡记录及图像，以便专科护士、足科医生评估反馈，若社区护士对反馈意见有疑问，可以通过电话或电子邮件与其讨论。国外居家护理、社区护理发展较成熟，为慢性伤口延续护理的发展奠定了良好的基础，目前慢性伤口延续护理已基本实现了基于互联网技术的医院、家庭、社区的无缝隙护理。

1.1.2.2 国内研究进展： 我国慢性伤口延续护理虽起步较晚，但研究人员积极运用远程医疗技术进行探索。何振华等[19]构建了基于微信的医院社区联动远程延续护理平台，社区医生在换药过程若遇到困难，可通过该平台向伤口专科团队申请远程护理会诊，通过医院-社区微信群发送护理会诊单和患者伤口照片(揭开敷料时、清洁后)或视频、患者主诉、溃疡渗液量、敷料情况等给伤口专科护士进行评估，然后伤口专科护士与社区医生进行语音或视频沟通后，指导其换药，对需要医疗协助的伤口申请现场指导，同时每月由医院主任医师、伤口专科护士、社区医生共同现场评估诊疗伤口，保证治疗的连续性，对于行动不便和存在治疗疑虑的患者，社区护士定期入户随访，每2周1次，每次15～20 min，溃疡愈合后每月电话随访，若伤情未改善，社区立即向医院提出转诊申请，取得伤口专科团队同意后，将患者转至医院。张琳琪等[20]构建了“糖宝随访”APP。王红玉等[21]运用本院开发的“糖尿病管理(糖管云)”APP对糖尿病足高危患者行医院-社区-家庭链式干预管理，该APP包括血糖管理、糖尿病足防治、在线咨询、就诊指导4个模块，患者扫二维码进入，社区在医院的培训指导下负责患者双向转诊，对其行动态足部筛查、分级和评定，患者有疑问可借助该平台向专科医师发送图片等资料获取在线指导，进行自我管理，干预12个月后对2组患者糖尿病相关知识知晓度、踝肱指数、运动感觉神经传导速度等评估。依托远程医疗技术的延续护理平台实现了多方联动，促进伤口的康复。

1.2 延续护理的应用效果

1.2.1 促进伤口愈合，提高生活质量

延续护理为患者提供持续的专业照护，促进伤口愈合，避免疾病复发、并发症、恶化等不良结果，提高了患者的生活质量。Vowden[16]的远程专家咨询实验结果显示，干预组愈合时间，截肢率均小于对照组，预后更为良好。Vowden认为通过远程专家咨询改进了敷料产品的选择、减少了不适当的转诊，从而能加快愈合速度，改善患者预后。Zarchi等[1]集群对照实验结果显示，经过1年的随访，干预组伤口愈合时间明显短于对照组，远程医疗提供伤口管理方面的建议与最佳的传统做法相比，可显著提高愈合。Smith-strom等[18]证明了远程随访护理的有效性，实验结果显示干预组愈合例数略高于对照组，截肢率明显低于对照组，预后良好。Quinn等[22]利用苹果平台定制移动软件远程收集8名静脉溃疡患者伤口图片、相关问题，并传输给距患者家数公里远的三级转诊中心评估，分析伤口图片显示伤口床评估符合率为100%，皮肤完整性/颜色评估符合率为80%，渗出物评估符合率为60%，患者需求能及时得到满足，伤口愈合加快。Arora等[23]利用移动电话随访对脊髓损伤的压疮患者进行干预取得了良好的效果。以上研究结果证明了延续护理能加速患者康复，提升患者生活质量。

1.2.2 减轻患者负担，缓解医疗部门就诊压力

慢性伤口延续护理增加护患互动，及时发现并解决问题，防止伤口恶化，减免了因预后不良导致的不必要的经济损耗，减轻医疗部门就诊压力[24]。Arora等[25]的移动电话随访对压疮患者干预的随机对照试验结果显示，干预组人均医疗花费为2 460美元，对照组为2 391美元，增加的成本效益比是每平方厘米压疮面积减少130美元和质量调整生命年(QALY)增加 2 523美元，体现了延续护理在慢性伤口领域的巨大经济效益。

1.2.3 明确各级功能定位，提高护理连续性

构建联动医院、社区、家庭的延续护理网络平台响应了国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确各级各类医疗机构诊疗功能定位的号召[26]，形成功能互补，提高护理连续性。无论是国外家庭-医院、社区-医院延续护理平台，还是国内连接医院、家庭、社区的“糖管云”APP、“糖宝随访”APP、远程伤口护理平台均取得了良好的效果。由此可见，多方联动的互联网延续护理平台最大限度地利用了医疗资源，增强了医院、社区、家庭之间的联系，使“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的良性循环成为可能。

2 现阶段存在的问题

2.1 资源分布不均

我国经济发展总体水平仍不均衡，尤其部分经济落后的偏远地区资源较匮乏，通讯设备、宽带安装状况不佳，伤口专科护士、临床医师人才缺失，严重限制了慢性伤口延续护理的开展[27]。如何合理分配资源解决部分地区资源落后的难题带动其慢性伤口延续护理的发展，是必须要攻克的难关。

2.2 平台功能单一

慢性伤口延续护理的目的是实现伤口的实时监测，及时发现问题并解决，提高治愈率。目前针对慢性伤口的延续护理平台功能较单一，主要是信息的储存与传递，而伤口的监测与评估仍需人工评定，加大了伤口护士的工作量。如何进一步完善平台功能，开发能自主进行伤口监测、评估功能的慢性伤口延续互联平台是未来的研究方向。

2.3 各方联动不足

在我国大力发展“互联网+护理”社区、基层、家庭延续护理的政策[8,28-29]下，构建慢性伤口多方联动延续护理平台实现各方资源的有效利用仍相当困难。由于医院、社区、基层、家庭间缺乏完善的信息交互系统，导致接诊部门的医务工作者难以获得患者在转诊部门的医疗信息，无法及时实现有效的信息共享[30]。同时，即使在三甲医院，伤口专科护士极其短缺，更遑论社区、基层、家庭了。伤口换药的护理费用较低且后续的延续护理多未收取相关费用，这种情况下要求伤口专科护士在完成原本繁重的工作基础上承担额外延续护理工作具有现实困难。

2.4 隐私安全隐患

在“互联网+”大背景下构建医院、社区、家庭多方联动的慢性伤口延续护理平台是趋势更是必然。患者信息通过互联网实时传递与共享体现了延续平台的优势，但也可能出现未经授权的访问使信息泄露、窃取甚至修改[31]。目前国外已有相关法律法规对隐私信息进行界定，而国内在此方面仍是空白。就慢性伤口患者的延续护理而言，网络传送伤口图片、视频相当普遍，但目前对此类信息是否属于隐私信息、能被谁使用、基于什么目的使用等问题均未界定，若出现安全问题将会造成极大损害。

3 对策

3.1 优化资源配置，鼓励多方支援

我国各地经济水平、资源分配不均衡，尤其在经济落后的偏远地区，推进慢性伤口延续护理更加困难。针对以上问题，一方面国家应优化资源配置，给予财力、物力、人力上的支持，缓解其资源匮乏的窘境；另一方面三级医院应对贫困县级医院工作实行对点帮扶援助，鼓励伤口专科护士走向基层，实现优质资源的下沉，由强扶弱，协同发展。

3.2 促进学科融合，完善平台建设

在“互联网+护理”的大背景下，构建一个完善的信息交互系统依赖于信息技术人才的培养。我国延续护理平台的功能主要是信息的承载与传输，且此功能仍不完善。对于慢性伤口患者的延续护理应更关注伤口的实时监测、评估及预测功能的实现。目前基于大数据、人工智能、深度学习等各项技术的发展，实现以上功能只是时间问题。

3.3 推进护教协同，缓解人力短缺

目前我国虽号召大力推动专科护理的发展但伤口专科护士人数仍不能满足医疗需求。同时专科理论知识与临床脱节的情况愈发明显，在护理院校教材中加入伤口延续护理知识，在临床实习中增设相关培训计划，可增强学生专科知识与技能。同时国家应鼓励高校有目的地培养伤口护理专科护士，以优厚的薪酬待遇、光明的职业前景吸引其从事相关工作，弥补人才缺口。

3.4 实现工酬匹配，提升各项补贴

慢性伤口延续护理打破了时空限制，有利于患者康复，实际上却增加了护理人员的工作负担。目前即使在三甲医院伤口护理费用仍较低，开展伤口延续护理更多是无偿的。伤口专科护士原有工作已非常繁重，新增任务却无法获利的情况严重打击了其积极性。国家应制定相关收费标准，社会应鼓励多劳多得、优绩优酬，医院应调整薪酬制度，共同调动伤口护理人员的积极性和主动性。

3.5 健全隐私条例，保障信息安全

高速发展的信息技术是把“双刃剑”，实现信息交互的同时也存在隐私泄露的风险。美国早在1996年就出台《健康保险携带和责任法案》、2009年出台《经济与临床健康信息技术法案》等专项法案，规定18类信息为隐私信息，界定医疗信息电子化等细节，并制定相应的处罚与整改措施[32]。为避免信息泄露的不良事件的发生，我国应当借鉴国外相关条例，尽快制定隐私信息保护法，防微杜渐，为构建延续护理网络平台保驾护航。

4 小结

“互联网+”背景下的延续护理在慢性伤口患者中具有较好的应用效果，不仅实现了医院、基层、社区、家庭的多元联动，提升了护理服务的可及性和延续性，同时也为慢性伤口患者提供专业、个性化、无缝隙的护理服务，促进了伤口康复，提高了患者生活质量。虽然现阶段延续护理服务在资源配置、平台建设、隐私安全等方面存在一定的问题，但其在慢性伤口患者的治疗、康复、护理的潜力巨大，亟待进一步探索完善。