1例糖尿病足伴多种并发症患者的护理体会

齐爱琴, 叶 琴

(皖南医学院弋矶山医院 1. 烧伤整形科; 2. 消化内科, 安徽 芜湖, 241000)

糖尿病足是指糖尿病患者由于神经病变导致下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病患者常见的并发症和致残致死的主要原因[1]。除糖尿病足外，糖尿病肾病也是糖尿病患者常见的并发症之一，在加强血糖的控制同时还需要对患者进行肾病的治疗。糖尿病并发症治疗难度系数大，患者不仅要承受诸多痛苦，其经济负担和心理压力也较大，严重影响了患者的社会适应能力。本研究回顾性分析了1例糖尿病足患者的临床资料，总结护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者女，56岁，因“双足皮肤不明原因出现破溃流液10个月”于2019年6月3日入院，创面位于右足第二足趾及左足第五足趾趾跖关节，左足创面干燥，基底无肉芽组织形成，创面无渗出，右足足趾皮肤部分破溃，基底较多坏死组织附着，渗出明显，渗液恶臭，足背动脉搏动较弱。入院诊断：糖尿病足伴感染；2型糖尿病；糖尿病肾病；脑梗；冠心病；脾切除术后；子宫切除术后；既往有高血压病史，不规则使用降糖药及降压药数十年。入院后监测血糖，积极治疗原发病，预防感染；6月4日患者白细胞计数(WBC)21.8×109/L，红细胞计数(RBC)：3.61×1012/L，总蛋白57.3 g/L，白蛋白23.1 g/L；心电图示ST-T改变，Q-Tc延长。6月4日—6月18日患者行3次手术治疗，术前血糖波动范围：13.1～22.2 mmol/L；术后均出现高热(≥39 °C)及高血压(3级)；术后连续监测血糖，波动范围：7.4～16.4 mmol/L。6月15日患者血钙：1.5 mmol/L，呕吐频繁，大汗淋漓，进食差，面部凹陷性水肿。创面分泌物培养示：铜绿假单胞菌。6月27日患者血红蛋白：68 g/L，血浆脑钠肽(BNP)：1 140.92 pg/mL。7月1日,患者血钾6.32 mmol/L，肌酐264.5 umol/L，尿素18.21 mmol/L，胱抑素-C3.15 mg/L。7月13日，遵医嘱予右足创面负压封闭引流(VSD)。7月24 日，患者血小板619×109/L；肌钙蛋白0.03 ng/mL，B超示双下肢动脉硬化；8月2日，患者右足创面再次行负压吸引治疗。8月9日，患者行“右足踇趾离断+右足肉芽创面植皮修复术”，术后患者右足创面移植皮片及翻转皮瓣成活佳，予以出院。出院后定期换药，2019年9月24日因右足创面摩擦皮片再次出现破溃继续住院治疗，住院期间患者病情平稳，行2次植皮修复术后患者植皮区成活良好，血糖控制范围：6.7～10.4 mmol/L，钾4.77 mmol/L，肌酐137 umol/L，尿素13.77 mmol/L，胱抑素-C：1.96 mg/L，血小板320×109/L，ECG示：窦性心律、T波改变，心脏彩超示:左房扩大、二尖瓣轻度反流、左室充盈异常，予出院。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 饮食控制： 根据患者病情充分评估患者，结合糖尿病、肾病及冠心病的饮食特点制定个性化的饮食护理方案。科学饮食不仅能有效控制血糖，同时对肾病的治疗也有很大帮助。①戒烟限酒，平衡膳食，合理控制总热量，坚持少食多餐，定时定量，低盐低脂低胆固醇饮食，补足蛋白质和各种维生素矿物质的摄入，禁食含糖量高的食物，不食生冷辛辣刺激的食物，循序渐进，忌暴饮暴食；同时摄入一定量的碳水化合物，防止低血钾和低血糖，纠正电解质紊乱。②对患者及家属进行心理干预，纠正错误的饮食观念。③加强患者及家属的沟通交流，认真倾听患者的主诉，并及时解决和排除患者的消极情绪。协助患者生活护理，告知患者及家属糖尿病并发症的危害，帮助患者家属树立正确的饮食意识并进行监督，让患者感受到家人的支持与关爱。④饮食宣教，加强患者对疾病的认知与健康饮食的意识，提高患者饮食护理的依从性。

2.1.2 适当运动： 规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体质量。根据患者脾切除术后血小板增多及双下肢动脉硬化情况，予以双足及双下肢被动运动，如足背屈曲、下肢屈膝及伯格运动等，从小量开始逐步增加，规律进行。加强心理护理，做好安全管理措施，鼓励家属积极参与。

2.1.3 用药护理： 药物疗法是基础，加强用药指导是关键。根据病史正确评估患者及家属对用药的掌握情况，对患者用药制定相应的护理措施。控制血糖血压，积极治疗并发症。进行心理干预，正确认识用药的重要性，指导患者及家属遵医嘱用药及正确用药的时间及用法，不可私自停药或盲目用药，同时告知可能出现的不良反应，做好心理护理。用药过程中注意配伍禁忌，使用降糖药、降压药、氯化钾、地高辛等特殊药物时需密切掌握用药后的病情变化，使用心电监护监测生命体征或抽血检验血钾浓度或地高辛浓度，积极预防并发症。

2.1.4 血糖监测： 血糖监测是控制糖尿病发生发展的重要护理措施之一。控制饮食、适当运动及药物降糖是控制血糖的基本措施，学会并进行血糖监测极为必要。正确评估患者及家属的依从性，进行心理干预，鼓励家属积极参与血糖监测，向患者及家属讲解控制血糖对疾病恢复的重要性，由于个体差异性及信息多元化，护理人员在指导患者及家属过程中不应过于依赖血糖正常值。研究[2]显示，将空腹血糖和餐后血糖控制在正常范围内是必要的，但不是绝对的，血糖的控制需要因人而异。护理人员正确指导患者及家属掌握监测血糖的时间点及血糖仪的使用方法，了解自身的血糖变化，充分展现和客观评估阶段性血糖水平，为血糖管理及疾病恢复提供更多的评估指标。

2.2 围手术期护理

2.2.1 术前护理： 积极了解患者饮食、既往史、用药史、血糖控制情况及心理因素等，根据病史进行相关检查及治疗护理，密切观察血糖变化、有无电解质紊乱、有无心功能及肝肾功能异常等；加强健康宣教，建立和谐的护患关系，了解患者及家属的心理需求及对疾病的认知，逐步为患者及家属排忧解难，使其身心健康处于最佳状态。监测血糖，制定合理化饮食方案，尽量维持稳定的血糖浓度，减少手术风险和术后副反应。患者术前空腹血糖应控制在10 mmol/L以下[3]。

2.2.2 术后护理： 术后护理主要包括病情监测、心理护理及足部护理。根据麻醉方式观察患者有无术后副反应，监测生命体征，抬高足部，观察创面敷料有无渗血；术后积极开展宣教，进行心理干预，避免患者及家属恐惧心理影响愈后；术后24 h指导患者进行床上活动，48 h后进行足部功能锻炼；持续监测血糖，定期创面换药。

2.3 创面的护理

控制血糖，避免诱因，防治感染。①伤口床的护理：加强病房管理，确保环境清洁，做好手卫生，严格无菌操作；密切观察伤口床的变化，及时与床位医生沟通，定期换药，防止肉芽过度增生及老化。过度增生的肉芽予以生理盐水清洗后浓氯化钠湿敷，凡士林联合多粘菌素B外敷；老化肉芽予以生理盐水+洗必泰反复冲洗，使用手术刀片刮除，凡士林纱布联合生长因子外敷。加强创缘的护理及周围皮肤组织的清洁，防止创缘机化影响上皮组织爬行。创面系感染创面，创面分泌物培养提示铜绿假单胞菌，对哌拉西林敏感，患者术前皮试提示对该抗生素过敏，考虑创面系定植细菌，予银离子敷料抗感染治疗。②VSD的护理：保持VSD引流的密闭性，先持续负压吸引48 h，48 h后采用吸1 h停1 h的间断吸引，负压一般调整在-125～-450 mm Hg。若创面渗出物较多，可适当延长持续吸引的时间或生理盐水250 mL+庆大霉素16万单位间歇滴注冲洗，从而抑制细菌的生长繁殖。鼓励家属积极参与VSD并发症的观察，做好防导管滑脱宣教。

2.4 心理护理

糖尿病发生并发症的患者常伴有不同程度的恐惧、焦虑、沮丧、自卑等不良心理，易引起血糖、血压的波动。血糖血压不稳定可引起患者食欲下降，失眠，精神不定，从而影响治疗效果。掌握患者病史，了解患者的心理压力，积极主动和患者沟通，取得配合，进行心理干预。换位思考，及时向患者讲解病情，同时进行糖尿病相关知识的讲解，从而消除患者不良情绪，积极配合护理和治疗。心理护理的对象不应局限于患者，研究[4]表明，患者及家属在慢性病程中缺乏对疾病的认知，知识量匮乏是导致糖尿病足发生的最大隐患之一。突破传统，充分发挥家属能动性，是优质护理的重点之一，护理人员可评估家属知识接受能力，密切观察知识掌握程度，反复宣教疾病相关知识。

2.5 合并症的护理

控制血糖血压，积极治疗原发病，严密观察糖尿病足、冠心病及肾功能不全的病情进展，监测血糖、血压、血脂、心肌酶谱、尿素氮、肌酐及电解质等变化；加强心血管及下肢血管的管理，预防脾切除术后血栓形成。研究[5]表明，血糖波动是冠心病的独立危险因素，可增加心血管风险。因此血糖控制不仅仅是稳定病情的护理措施之一，更是防范未然的先决条件。

2.6 延续护理

延续护理是住院患者护理的延续，在基础护理及专科护理的基础上进行出院后的健康宣教及病情观察，始终保持患者的遵医性、顺从性和一致性[6]。良好的生活环境对患者病情有促进作用，出院时对患者及家属反复宣教血糖血压的控制、用药、饮食及功能锻炼等知识。建立回访档案，每周1次电话回访，了解患者血糖控制、尿量、饮食、用药及创面恢复情况。若发现异常，第一时间与床位医生联系，根据存在问题进行相应指导。预防大于治疗，指导患者日常足部检查及保暖，正确的修剪指甲，避免外伤，不使用电热毯、热水袋等，选用保护性的舒适鞋袜，坚持规律运动。定期换药，根据医嘱门诊换药1次/2～3 d，观察创面变化，了解患者近期血糖及饮食情况，并对饮食方案进行适当的调整，协助并指导患者功能锻炼，提高患者自我护理能力。

3 讨论

糖尿病并发症的治疗主要依赖于糖尿病本身的控制。糖尿病的发生发展与年龄、文化程度及依从性有关。科学饮食是改善糖尿病患者病情的有效手段；规律运动可增加胰岛素敏感性，降低血栓发生率，减少心血管危险因素。遵医嘱用药，加强指导，严格控制血糖，保持血糖在正常范围，能够预防糖尿病并发症的进一步发展。糖尿病患者从发病至痊愈会伴有不同的恐惧、焦虑等负面情绪，是影响疾病恢复的主要因素之一。有效的沟通及心理干预不仅能增进护患情感，同时还能传达疾病相关知识，缓解患者不良情绪，提高患者与家属对疾病的认知及依从性。糖尿病的治疗需要医护患三方面的有效配合，密切医患关系，培养遵医行为，同时宣教形式应灵活多样，保证宣教质量[7]。患者对手术的恐惧，对愈后的茫然，是护理人员在围术期需要重点关注的问题，换位思考，耐心倾听，悉心照顾，讲解成功案例，将有助于改善患者情绪。术后加强创面的观察及护理，跟踪及时有效，消除患者及家属对糖尿病、肾病及冠心病的传统认知，采取有效措施及心理干预后进行反馈，根据血糖变化，及时更新治疗、饮食及用药方案，对进一步巩固治疗效果又积极作用。延续护理是对住院患者治疗护理的完善和延伸，能显著提高患者出院后的生活质量，充分体现了“以患者为中心”的护理理念。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。