1例脑室肿瘤并发颅内感染合并严重剥脱性皮炎患者的护理

曾梦琴, 厉春林

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 神经外科, 湖北 武汉, 430030)

颅内感染是开颅术后较常见严重并发症，其继发感染率约10%，病死率可高达57%[1]。大量使用抗生素会降低机体免疫功能，增加了细菌耐药性，导致多重耐药性发生。复杂的药物治疗容易引起药物不良反应，其中剥脱性皮炎又称毒性表皮松解症和坏死性药疹，是一种罕见且严重的药物不良反应，与应用抗生素、解热镇痛药、磺胺类药物以及巴比妥酸盐有关[2]。剥脱性皮炎发病急，常伴有寒战、高热，患者皮肤脱落呈鳞片状或落叶状，除皮损外极易导致感染、脏器功能不全，甚至死亡。本研究总结了1例脑室肿瘤并发颅内感染合并严重剥脱性皮炎患者的护理资料，现报告如下。

1 临床资料

患者男，27岁，2019年7月13日于外院行开颅四脑室内占位性病变切除术+脑室外引流术，术后患者头枕后部伤口多次出现脑脊液漏，使用多种抗生素联合抗感染治疗效果不佳，送检痰培养和脑脊液培养，结果为多重耐药的鲍曼不动杆菌。术后29 d以“重症颅内感染”收入华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科。入院后，根据药敏结果，遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)(皮试阴性)、硫酸阿米卡星抗感染治疗。术后30 d凌晨1点护士交接班时，见患者上半身散在红疹伴突起，立即通知医生，查体温39 ℃，患者大量出汗，怀疑汗疹可能，遵医嘱暂观察。下午2点，护士翻身擦洗患者，见皮疹迅速融合发展，右手上臂外侧大面积充血性皮疹伴10 cm×8 cm水泡脱皮，基底呈淡红色，右手臂内测7 cm×8 cm高张力性水泡充满液体。左手上臂散在红疹伴水泡部分破溃，上半身散在红疹伴小而致密的水泡。立即停用抗炎药物。患者呼吸困难，血氧饱和度下降，当晚立即急诊全麻下行气管切开术。术后31 d在前一日皮损基础上，新增上半身红疹增多伴水泡破溃渗液，背后大面积红疹伴肩中部5 cm×5 cm脱皮渗液明显，阴囊部皮肤破溃渗液，下半身皮肤散在红疹未见脱皮，请皮肤科会诊，确诊为重症药物性剥脱性皮炎。实验室检查示：血红蛋白95 g/L，红细胞3.78×1012/L，白蛋白27.6 g/L。术后32 d改用利奈唑胺、替加环素、多粘菌素控制感染。患者入院后通过脑室引流管、隔离管理，颅内感染得到有效控制，脑脊液培养为阴性。通过严格的气道管理，患者痰液减少、稀薄，肺部感染得到控制，痰液培养为阴性。通过肠内营养和肠外营养结合的营养支持方式，患者血红蛋白逐渐升至出院前的119 g/L，白蛋白达到38.6 g/L。术后45 d，患者意识清楚，体温正常，痰液和脑脊液培养均为阴性，四肢肌力为4级，转至下级医院继续治疗。

2 护理

2.1 脑室外引流置管期间的护理

整个引流装置内与颅内要形成一个无菌系统。定期更换引流切口敷料、更换引流瓶，更换敷料、引流瓶时，严格无菌操作，防止皮肤细菌经引流切口或逆流感染，从而有效地减少颅内感染的发生。患者头枕部垫无菌治疗巾，形成一个无菌区域，随时观察敷料有无渗液污染，若有渗液及时通知医生更换伤口敷料，袁波等[3]认为敷料层数要>4层，并完全覆盖切口，用绷带缠裹或用头套固定好，防治患者因躁动和摩擦导致纱布敷料移位或脱落，从而使伤口暴露于床铺，导致颅内感染。

2.2 气道管理

根据患者的痰液分级，选择合适的气道湿化方式。本例患者痰液为三度，使用文丘里吸氧装置湿化法，主要由文丘里空氧混合阀、呼吸机加温湿化器和呼吸机管路组成，中心供氧装置接流量表湿化瓶接文丘里空氧混合阀，连于呼吸机的湿化器，并按照通气顺序相连接。另外，通过使用文丘里，每日使用1 500 mL灭菌纯化水进行气道湿化，也可作为患者大量体液丢失后一个体液供给来源。每天使用吸入用异丙托溴铵溶液(爱全乐)2 mL加吸入用乙酰半胱氨酸溶液(富露施)3 mL雾化吸入，以稀释痰液、减轻气道炎症。采用气切面罩，防止痰液喷射到胸前及双上肢的皮肤，造成交叉感染。每班接班时使用气囊压力监测表，测量气囊压力。中华医学会重症医学分会制订的相关指南推荐压力为25～30 cm H2O[4]，既能保证正压通气的效率，也可防止气囊压力过高引起的气道损伤，防止口腔分泌物下流至气道。剥脱性皮炎期间，因气道内可发生皮疹，导致气道水肿和黏膜损伤，应适当降低抽吸压力，并将抽吸压力调整到200 mm Hg，以防吸痰时气道黏膜出血。

2.3 保护性隔离的管理

剥脱性皮炎因大面积皮肤损害而导致创面暴露极易感染，控制创面的二次感染是成功治疗的关键环节。室内可放置加湿器和温湿度器，保持室内室温在25 ℃左右，湿度在40%～60%，确保室内空气的有效流通，由于患者是鲍曼不动杆菌的耐药人群，医生下达医嘱给予床边隔离。床边物品做到专人专用，地面用浓度为500 mg/L的含氯消毒液进行地面的消毒，每日3次；用洗必泰消毒湿巾对床边所有的物品进行擦拭消毒，每日3次。医护人员严格执行手卫生无菌操作，接触患者佩戴无菌手套。

2.4 剥脱性皮炎的护理

2.4.1 皮损护理： ①皮疹期的皮肤护理：给予地塞米松5 mg加生理盐水至250 mL，湿润无菌纱布外敷于仅有皮疹的皮肤，每2 h1次，保持皮肤的湿润，避免皮疹进一步扩散融合。②水肿渗出期的皮肤护理：先用0.5%碘伏进行消毒，再用无菌注射器在水泡的最低点抽取内部液体，泡内不易抽吸的液体采用无菌棉签轻轻捻出，尽量保证泡皮的完整性。③泡皮已经脱落的皮肤护理：先用无菌生理盐水清洗创面，选用0.5%碘伏对创面及周围皮肤进行消毒后，再用比创面大1～2 cm的优拓敷料湿敷，中层使用凡士林纱布，外层覆盖比优拓敷料边缘略大2～3 cm的6～8层干无菌纱布用纱布条进行包裹打结缠绕，禁用胶布类物品，给创面创造一个良好的湿性愈合环境，同时避免了痰液的污染。此类皮损换药频率为每日1次。

2.4.2 黏膜的护理： ①眼部皮肤的护理：每日用生理盐水冲洗眼睛，注意冲洗时动作要轻柔， 并观察角膜有无穿孔、结膜粘连等。每日滴地塞米松磷酸钠滴眼液预防结膜水肿，每天2次，该例患者未出现球结膜水肿。②口腔黏膜的护理：由于糖皮质激素的大量运用，存在真菌感染的危险，用蘸有生理盐水的棉球轻柔地清洁口腔创面，再用2%碳酸氢钠溶液湿润的棉球清洁口腔。为了防止口唇脱皮后粘连，利用制菌霉素甘油涂抹口腔，一日3次，然后将凡士林纱布置于上下唇之间。③阴囊皮肤的护理：留置尿管，防止尿液对皮肤的刺激，使用温水清洁尿道口周围，每日2次。阴囊皮疹处使用地塞米松5 mg+生理盐水250 mL湿润无菌纱布湿敷，同时用两条厚毛巾折叠成块状外用无菌纱布包裹，置于阴囊下抬高阴囊预防水肿和皮损粘连，两腿之间夹较厚较软的枕头，使阴囊得到充分暴露。

2.4.3 翻身与活动： 为了保证患者使用的物品尽可能无菌，每日将清洁的床单、被套、衣服送入消毒供应室进行高压蒸汽灭菌以供患者单独使用。翻身活动时避免托、拉、拽，将床单折叠成大中单垫于患者肩部及以下部位，由4名护理人员一起拉动中单避免接触患者的皮肤而破坏表皮的完整性。每日及时更换因创面渗出而渗湿、污染的床单和纱布垫，更换时注意取得患者的配合，动作轻柔减轻患者疼痛。及时清理脱落的痂皮及脱屑，清理过程中动作宜轻，避免扬尘。调节室内温度达25 ℃，为减少皮肤与床单、衣服的接触，让患者睡觉时脱掉所有衣物，将被套横跨于护栏上，2 h翻身1次，翻身时避免接触渗液、水泡处皮肤。

2.4.4 建立静脉通道： 为避免反复穿刺加重皮损，增加患者痛苦，予以留置锁骨下静脉置管。INS2016版输液治疗实践标准中指出，皮肤消毒首选浓度大于0.5% 的洗必泰溶液，若患者禁忌使用洗必泰，也可使用聚维酮碘或碘酒，由于洗必泰有引起皮肤刺激和化学烧伤的风险，所以我们针对该患者选用的是0.5%的聚维酮碘。张锦莲等用生理盐水联合皮肤保护膜预防PICC过敏性皮炎，常规消毒后用生理盐水擦拭有效的减弱了消毒剂对皮肤的刺激，再涂以皮肤保护膜，有效减少了皮肤的损伤。中心静脉维护时选用无菌纱布覆盖8层，避免使用透明敷贴，以免更换时造成皮损的撕脱伤。中心静脉接头处外接注射泵采用延长管，减少输液管路对皮肤的摩擦，同时也减少护理人员接输液时和皮损的接触，从而减少交叉感染。

2.4.5 管道固定： 因过敏期间患者对所有胶带均过敏，管道的固定要尽量避开皮疹处，禁止直接使用胶带固定。固定时可采用水胶体敷料做底衬，再用3M导管胶布固定，更换时用生理盐水湿润后撕下。因水胶体敷料由水胶物质和一层背衬组成，为半透明自粘性敷料，背衬可以直接阻碍外界水和细菌接触皮疹，提供一个封闭、安全的愈合环境。另外，水胶有溶解纤维蛋白的作用，能有效保证局部组织正常的代谢功能，防止坏死。因此，选用水胶体敷料作为管道固定的底衬可以防止皮疹进一步融合渗出。

2.4.6 营养支持： 由于皮损处大量渗出组织液，蛋白质大量流失，为保证患者的营养供给，予留置胃管。根据2016年美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南推荐[7]，选用百普力营养支持，其热量为500 kcal/500 mL，蛋白质含量为20 g/500 mL，短肽型肠内营养剂百普力具有容易吸收的特点，用于EN治疗中可经肠上皮细胞中的低聚肽运输系统快速吸收，且短肽类营养物质刺激性小，一般不会引起恶心、呕吐、反流等副反应出现。营养支持初始量为1 000 mL/d，速度50 mL/h，输注量和输注速度逐渐增加，至术后3 d达1 500 mL/d 为止。美国和欧洲重症协会指南建议，重症患者目标蛋白质需求量一般为1.2～2.0 g/kg/d[8]，在实际应用时需要根据患者的蛋白需求，由营养师配备符合患者营养需求的蛋白粉作为肠内营养的补充。本例患者采用肠内营养和肠外营养结合的方式，患者住院期间白蛋白波动在33.2g/L～38.6g/L，血红蛋白95g/L～119g/L，保证了患者的营养需求，为皮损的修复提供了营养保证。

3 讨论

本例患者为脑室肿瘤并发颅内感染合并严重剥脱性皮炎，治疗的难点在于多重耐药菌的患者剥脱性皮炎皮损面积大，皮损发展迅速，皮疹期和水肿渗出期皮损同时存在，因此，做好气道的管理，防止带菌痰液污染皮损，保护暴露的皮损避免继发感染，同时还要严格执行隔离制度，防止二次感染。皮炎渗出会造成体液的大量丢失，加之本例患者高热高代谢状态，严格记录出入量和加强电解质的监测至关重要。根据遗传易感性特征，本例患者存在海鲜、鸡蛋等多种食物过敏史，属于高敏体质，这类患者在使用肠内营养的时候，需告知营养师患者的过敏史，蛋白粉的来源需避免鸡蛋，而选择植物蛋白。同时，此类患者在使用多种抗生素联合用药时，机体免疫力下降，在使用患者之前未曾接触过的抗生素时，即使皮试结果为阴性也应严密观察药物不良反应。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。