CT引导下腹腔神经丛毁损术治疗胰腺癌疼痛的护理配合

袁 凡, 陈 超, 陈 堃, 樊龙昌, 余 遥, 罗爱林

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 麻醉科, 湖北 武汉, 430030)

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，因早期病情隐匿，超过80%的患者发现时已是晚期[1]，其5年生存率低于5%，死亡率几乎达100%[2]。超过50%的胰腺癌伴有疼痛，疼痛是影响胰腺癌患者生存时间和生活质量的主要原因之一[3]，持续剧烈疼痛不仅影响其生理和情绪状态，更可能导致患者拒绝治疗甚至自杀。为提高生存质量，延长寿命，缓解病情进展，癌痛的治疗显得尤为重要。研究指出，长期使用传统的阿片类药物可导致中枢敏化、免疫力低下、认知功能障碍等诸多问题，对于药物治疗不满意、效果不佳且神经阻滞治疗有效的患者，有必要在三阶梯疗法第三阶梯甚至更早采用神经阻滞或神经毁损治疗[4-5]。腹腔神经丛毁损疗法是指用化学药物、射频热凝、外科手术等方法破坏腹腔神经丛的功能，达到治疗顽固性疼痛的目的，具有安全性高、效果显著、治疗后能显著减少阿片类镇痛药物用量等诸多优点[6]。腹腔神经丛毁损需在CT引导下进行穿刺，准确定位腹腔神经丛所在位置，因技术操作复杂，通常需要麻醉护士的有效配合协助治疗。本院2018年6月—2019年6月收治32例胰腺癌疼痛患者，均行CT引导下腹腔神经丛毁损术，现总结整个治疗期间的护理配合经验，为临床麻醉护士进行神经毁损手术的护理配合规范提供参考依据。

1 临床资料

本组32例胰腺癌患者均择期行腹腔神经丛毁损术，其中男22例，女10例；年龄38～70岁，其中>60岁的患者18例。32例胰腺癌患者中13例由肿瘤科收治、麻醉科会诊后行治疗，19例患者由麻醉科门诊直接收治；22例患者自述对前期镇痛药物治疗效果不满意，10例患者前期治疗期间采用阿片类药物镇痛，副作用难以忍受。患者均拟在CT引导下行腹腔神经丛毁损术。

术前相关检查显示无腹腔神经丛毁损禁忌症，符合治疗标准后，患者签署知情同意书。术前检查凝血功能、心电图、胸部X片及血常规，建立静脉通道和生命体征监测。患者取俯卧位，常规消毒、铺巾后，于T11～L1节段行CT横断扫描，定位准确后，用23G穿刺针穿刺至腹腔神经丛处，注入碘海醇和利多卡因注射液合剂，CT显示位置准确无误、出现镇痛效果且无相关的并发症后，注入无水乙醇，使神经节细胞和神经纤维脱水、变坏甚至坏死，阻断神经传导，达到治疗目的，然后注入0.5%罗哌卡因缓解无水乙醇引起的急性疼痛。

32例患者在CT引导下行腹腔神经丛毁损术效果显著，治疗过程顺利，未出现局麻药中毒，治疗后未出现气胸、截瘫、腹泻、局部感觉异常等并发症，治疗前患者平均疼痛视觉模拟评分(VAS)为(9.54±2.38)分，治疗后患者平均VAS评分(1.26±0.36)分。患者均于治疗后留观4 h后安全转出至肿瘤科行后续治疗，治疗后1周随访，平均VAS评分为(3.35±0.72)分。

2 护理

2.1 治疗前准备

2.1.1 评估患者： ①治疗前完善相关检查；详细浏览病历资料了解病情，与患者充分进行沟通，治疗前进行患者的访视和宣教。腹腔神经毁损作为新型的疼痛治疗方法，具有安全性高、治疗疼痛效果显著等特点，但因患者个体差异，神经走向的位置有差异，需要在CT机器引导下准确定位神经丛，操作难度大。治疗前需要充分告知患者操作的过程，让患者对操作有具体的认知，讲解治疗中可能产生的不适以及神经毁损可能产生的并发症等。在患者选择神经毁损疗法前，一定要把各种利弊和风险讲透彻，由患者及家属充分权衡利弊并签字认可后方可实施治疗[4]。治疗前嘱患者排便，缓解患者的焦虑情绪。仔细阅览患者的各项影像学检查资料，了解患者腹腔脏器的基本形态。腹腔神经丛毁损需经后方入路进针，虽有研究[5]表明CT引导下经椎间盘斜入路内脏神经毁损被认为可减少巨大内脏异常的患者截瘫、气胸、肝肾损伤并发症，但仍然不排除出现因患者脏器位置异常而给治疗带来的巨大风险。治疗前要充分了解患者的腹腔脏器的形态，减少治疗的风险，增加治疗的安全性。②准确评估患者的心理状况：癌症患者因疾病的困扰承担的心理负荷较大，治疗前要积极疏导患者，讲解配合对治疗的重要性，取得患者的信任。患者进行神经毁损应在全程清醒的状态下进行，这无形中对患者的心理造成压力和恐惧，患者可能将术中产生的不适(疼痛、心慌)认定为治疗失败，更甚者担心治疗后仍然效果不佳等，治疗中医生交谈和操作也易引起患者的恐慌，因此，术前应准确评估患者的心理承受能力，把握患者对治疗的预期，提高患者对疼痛治疗的信心。

2.1.2 物品准备： 准备监护仪、消毒包、中单、洞巾、消毒碗、卵圆钳、23G穿刺针、注射器(5 mL、10 mL各2支)、碘伏、纱布、手术衣、无菌手套、记号笔等。准备硬质喉镜、气管导管、口咽通气道、简易呼吸囊、吸引管等急救物品，以应对治疗中产生的突发情况。

2.1.3 药品准备： 准备2%利多卡因注射液、1%罗哌卡因注射液、0.9%氯化钠注射液、无水乙醇、碘海醇等常规药品。准备肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、20%脂肪乳剂等抢救药品，以应对神经毁损过程中因交感神经阻滞而出现的低血压、局麻药中毒反应。抽药前后与麻醉医生进行双人核对无误后，贴好标签置入无菌盘内备用。

2.2 治疗中配合

2.2.1 患者体位及仪器设备管理： 综合评估患者的情况，根据患者对治疗的耐受程度、治疗的方便性、患者的舒适性，采取合适的体位。本组中患者均能耐受治疗，取俯卧位，双手向头部伸展，保持头略微5 ℃后仰，确保颈部舒适和气道畅通，监护仪置于患者足侧，数据采集屏幕面向操作者，方便手术医生在CT机器进行定位时观察患者的生命体征。

2.2.2 治疗配合： 为患者建立静脉通道，行常规心电监护，监测患者的血压、心率、脉搏、血氧饱和度，给予鼻导管吸氧，连接好负压吸引装置(备用)，备好抢救物品，充分暴露手术视野，方便麻醉医生操作。协助患者取俯卧位，注意保暖和保护患者隐私，双手置于头部上方。协助麻醉医生消毒穿刺部位(消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线)，铺中单，穿手术衣，戴无菌手套。麻醉护士戴无菌手套配置所需药物，配置后置于无菌盘。穿刺针到达目标部位后注入造影剂2 mL，CT行断层扫描，查看造影剂分布，再次确定穿刺位置准确无误。麻醉护士评估患者，如患者疼痛评分降低、无其他不适，告知患者此时勿动。协助麻醉医生注入无水乙醇，随后注入0.5%罗哌卡因，缓解无水乙醇引起的烧灼痛。治疗全程密切观察患者的面色、呼吸、循环等，及时评估患者的感受与状态，确保患者配合治疗和无并发症发生，及时反馈治疗效果，以便确保患者的安全。告知患者治疗结束后保持俯卧位2 h，以确保治疗效果。不能实施俯卧位的患者可以采取前入路穿刺方法，部分研究[7]报道前入路的安全性更高。

2.3 神经毁损相关并发症及护理

2.3.1 局部疼痛： CT引导下神经丛毁损术虽能有效治疗患者的癌性疼痛，但治疗中会产生穿刺时局部损伤引起的疼痛和注入无水乙醇引起的烧灼感。穿刺前做好局部浸润麻醉，穿刺成功注入无水乙醇后，采取局麻药对局部进行神经阻滞，以减轻注射无水乙醇后产生的强烈刺激[8-9]。确保穿刺过程中患者无剧烈的体位改变尤为重要，尤其是在神经毁损关键时间节点，能够保证治疗中效果，避免神经灭活不全、损伤周围神经。麻醉医生穿刺过程中，麻醉护士密切关注患者疼痛情况。

2.3.2 常见和罕见并发症： 本组中有3例患者在治疗后出现了直立性低血压。腹腔神经丛毁损后交感神经抑制，腹腔脏器的血管扩张，血容量相对不足，回心血量减少，患者容易出现低血压的症状。其中2例患者给予胶体进行容量扩充处理后密切观察血压的变化，另1例患者因血压骤降立即给予血管活性药物处理。3例患者经处理后卧床休息，观察1 h后患者无不适、血压恢复正常，安全返回病房，其他患者未出现并发症。其他相关治疗报道中，短暂腹泻、治疗部位脓肿有所提及，但并不严重，对症处理后尚可[10]。局部麻痹、感觉异常、气胸、血尿、肩下垂等并发症相关研究报道的发生率不到2%[4]。治疗中准确地评估患者的情况，及时地识别并做相应的处理，能有效地避免并发症的发生。神经系统的并发症包括下肢感觉异常、运动能力缺失、截瘫、膀胱/肠道控制丧失，这些症状虽少见、但较为严重，产生的原因可能为药物扩散进入硬膜外腔内或进入神经鞘内，或累及神经根、损伤脊髓供血的大动脉。患者良好的配合、麻醉护士精细的准备和全程监测与管理、麻醉医生精准的定位和操作有助于避免此类并发症的发生[11]。

3 讨论

CT引导下腹腔神经丛毁损术是近年来治疗胰腺癌患者疼痛的新技术，治疗方法总体安全，循证分析显示，其治疗控制胰腺癌疼痛得分2A+(高水平证据、积极推荐)[12]，为疼痛专科医生治疗癌性疼痛提供了一种新的治疗思路。为促进CT引导下神经毁损术治疗的精准性和精细性，规范治疗和发展，麻醉护士应熟悉神经毁损治疗中患者的管理、监测和护理配合流程，明确自身角色定位，掌握各环节时所要达到的治疗效果和患者的情况，早期及时发现和识别可能出现的并发症，准备抢救所需的药品和物品，优化治疗中仪器设备及物品的准确摆放和合理的空间布局，治疗全程给予患者心理疏导，提高并发症识别能力，提高对治疗中重要节点效果的准确反馈力，必要时协助麻醉医生抢救，确保神经毁损治疗的安全性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。