导管相关性血流感染儿童血清降钙素原水平研究

陈竹雨

作者单位：张家口市第一医院检验科，河北 张家口 075000

中心静脉导管（Central venous catheters，CVC）常用于静脉输注，如药物、血液制品、胃肠外营养液等，也可用于供血液透析［1］，随导管使用而伴发的导管相关性血流感染（Catheter-related bloodstream infection，CRBSI）即为一种严重并发症。CRBSI 指带有血管内导管或拔出导管后48 h内出现菌血症，并伴有多种感染表现，病因复杂且难以控制，增加了病人治疗负担［2］。早期诊断和正确治疗可降低与CRBSI相关疾病的发病率和死亡率。CRBSI的确认需要对病人的血液和导管尖的微生物存在情况进行鉴定，其中血培养法是诊断CRBSI 的最好方法，但是该实验结果得到所需时间较长，且阳性率较低，仅为15%～25%，而且该方法的操作需要从病人体内取出导管，病人依从性差［3］。因此，使用不取出导管的保守方法对CRBSI的诊断很有意义。

早期建立的白细胞计数和C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）等生物标志物对于CRBSI 的诊断和治疗效果监测有一定效果，但缺少足够的特异性。血清降钙素原（Procalcitonin，PCT）是一种由116 个氨基酸残基组成的产物，最近的研究表明其可作为多种细菌感染性疾病诊断的一种个新的生物学标志物，且具有较高的诊断准确性［4］。迄今为止，关于评价PCT对CRBSI的诊断研究不多，在儿童中的研究更少［5］。本研究的目的在于评价PCT水平在诊断儿童CRBSI中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3 月至2018年5 月张家口市第一医院进行诊治的年龄小于18 岁的未成年儿童作为研究对象。留置CVC 48 h以上，有感染的临床表现，但无明显感染源的疑似CRBSI 者，同时从导管和外周静脉采集血液标本送血培养检测，确诊为CRBSI者定义为观察组；应用CVC进行治疗的儿童但非CRBSI 者定义为对照组。另取同一时间段内本院进行健康体检的无急性感染的同龄儿童作为健康组。病儿监护人对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

CRBSI的诊断标准参考之前的参考文献［3］。简述为：从外周血培养和导管尖端培养中分离出相同的微生物，或导管中心培养和外周血培养均阳性。

1.2 检测方法取研究对象留置导管和外周静脉采集的血液样本各10 mL，分别接种于需氧培养瓶、厌氧培养瓶，每瓶用血量为5 mL，置血培养仪中35 ℃培养5 d观察并判定结果。培养期间若出现阳性报警则立即处理，根据所检阳性瓶情况涂布于对应培养皿，继续培养并及时报告结果。血培养仪设备为法国梅里埃CT/ALERT3D 全自动血液培养仪，使用配套血培养基。

另取病人血液标本行血常规检测和生化检测。PCT 水平检测使用电化学发光法，仪器为美国罗氏公司Cobsa 检测仪；CRP 的检测使用速率散射比浊法，仪器为美国贝克曼IMMAGE800 全自动特定蛋白分析仪。所有检测项目的检测过程均严格按照仪器规定使用说明书进行操作。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计分析软件对所得数据进行统计学处理与分析。符合正态分布的计量资料应用进行统计学描述，组间比较使用单因素方差分析或成组t检验；用例（%）对计数资料进行描述，使用χ2检验进行组间比较。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料在本研究期中共收集了153 例留置CVC 的病例，其中疑似CRBSI 儿童45 例，排除不同于CRBSI 的急性感染者及培养检测阴性的病例，最终共有38 例纳入本研究，发病率为24.8%。同时选取40例与观察组年龄、性别组成相似的CVC留置儿童为对照组，并收集40例健康体检儿童作为健康组。所有组别研究人员的基本资料见表1。

表1中结果可见CRBSI病儿PCT水平明显高于对照组（t＝2.62，P＝0.018）和健康组（t＝3.13，P＝0.009）；CRBSI 病儿CRP 水平和WBC 水平高于健康组（t＝2.55，P＝0.027；t＝2.19，P＝0.036），但与对照组相比，差异无统计学意义（t＝1.65，P＝0.058；t＝1.51，P＝0.077）。

2.2 CRBSI 病人病原菌感染情况38 例CRBSI 病人中分离培养出38 株病原菌，其中革兰阳性菌19例（50%），最多的为表皮葡萄球菌，有10 例（26.3%），其次为金黄色葡萄球菌4例（10.5%），肠球菌属（3 例，7.9%）和溶血性葡萄球菌（2 例，5.3%）可见；革兰阴性菌15例（39.5%），最多的为鲍氏不动杆菌，有9 例（23.7%），其次为肺炎克雷伯菌，有4 例（10.5%），大肠埃希菌（1 例，2.6%）和铜绿假单胞菌（1例，2.6%）可见；真菌感染只有4例（10.5%），白色假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌各2例（5.3%）。

2.3 PCT 水平检测结果CRBSI 病儿PCT 水平明显高于对照组和健康组（P＜0.05）；CRBSI病儿CRP水平和WBC 水平高于健康组（P＜0.05），但与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 导管相关性血流感染者不同种类细菌感染PCT水平检测结果/

表2 导管相关性血流感染者不同种类细菌感染PCT水平检测结果/

注：PCT 为血清降钙素原，WBC 为白细胞计数，CRP 为C 反应蛋白

进一步分析显示，感染革兰阴性菌的CRBSI 病儿血清中PCT 含量明显高于革兰阳性菌感染者，CRP含量与PCT水平一致，WBC水平也存在相同趋势，但组间差异无统计学意义。

3 讨论

关于CRBSI 的实验室诊断标准制定存在一定困难，血培养一直被认为是CRBSI 诊断的金标准，但也存在耗时、阳性率低等缺陷，因此使用不取出导管的保守方法对CRBSI的诊断很有意义。

已有报道称WBC 和CRP 等生物学标志物对细菌性感染疾病，尤其是败血症的诊断很有意义［6］，但在CRBSI 的诊断、预后和治疗效果监测中特异性较低，临床应用价值并不明确。PCT 水平在健康人体内较低，但是患有脓毒症等严重感染的病人PCT 水平显著升高［7］。Theodorou 等［8］研究显示在成人CRBSI诊断中PCT的特异性较WBC和CRP高，是一个较好的诊断标志物。另有研究提出将PCT 0.86 ng/mL 作为诊断成人CRBSI 的临界值，若PCT 水平高于此值且病人有明显感染表现可考虑为CRBSI，应立即取出中央静脉导管并给予相应治疗［9］。与上述报导结果相似，本次研究也发现CRBSI 病儿水平较两组对照组显著升高，且革兰阴性菌感染者PCT水平高于革兰阳性菌感染者，提示临床诊断过程中若发现CVC留置儿童血液中PCT水平显著升高，应考虑CRBSI发生的可能性，并应给予及时治疗。

以往流行病学调查结果显示，引起CRBSI 的最常见病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌和肠道革兰阴性杆菌［10］。与该报导相似，本研究中分离出的主要病原菌也包含葡萄球菌，除此以外还包括鲍氏不动杆菌及克雷伯菌属，提示不同地区CRBSI 病原菌种类存在一定差异，临床治疗时需注意区分。

Chen 等［11］研究结果显示原位肝移植术后病人CRBSI 发生率较高，且革兰阴性菌感染者血液中PCT 含量比革兰阳性菌感染者要高，本研究结果与其结果基本一致，同时发现革兰阴性菌感染者CRP水平比革兰阳性菌感染者也要高。结合不同种属病原体的差异，我们考虑脂多糖等内毒素水平的升高可能通过一定途径引起PCT、CRP水平提高，具体机制尚待进一步明确。

关于PCT在成人CRBSI病人中的研究已有相关报道，但儿童与成人在机体抗感染能力及治疗依从性等方面均存在明显差异，儿童CRBSI 病人中PCT作用研究有限，后续研究将进一步扩大样本量，以期进一步验证PCT水平变化在儿童CRBSI诊断中的作用。