rt-PA动脉溶栓联合支架取栓对急性缺血性脑卒中治疗效果及近期预后的影响

艾克拜尔·加马力，高 伟

缺血性脑卒中为常见脑血管病，发病率呈上升趋势，致残率与病死率也较高，严重影响患者的生活质量和身体健康[1]。本病治疗的关键在于及时有效疏通堵塞血管、恢复其血流灌注及挽救缺血半暗带区，而溶栓治疗是恢复责任血管血流灌注的有效方法。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是目前动脉溶栓的常用药物，能有效溶解血栓，有利于恢复患者神经功能[2]。但有学者指出动脉溶栓具有溶栓时间长、易发生缺血再灌注损伤、不能完全改善脑血流高凝状态等缺点[3]。因此寻找本病更佳的介入治疗方案成为目前临床研究的焦点。支架取栓是近年发展起来的治疗本病的又一常用介入手段，作用机制是通过机械支架支撑责任血管同时取出血栓，迅速再通闭塞动脉，并可续而使用溶栓剂进一步溶解剩余微小血栓改善责任血管的血流灌注，提高血管再通率[4]。基于此，本研究旨在观察rt-PA动脉溶栓联合支架取栓治疗急性缺血性脑卒中的效果及对近期预后的影响。

1 对象与方法

1.1对象与分组 选取2017年8月—2018年11月我院收治的急性缺血性脑卒中97例，其中男56例，女41例；年龄47～72(62.03±10.13)岁；责任血管：大脑中动脉48例，大脑中动脉分支34例，颈内动脉15例；基础疾病：高血压24例，糖尿病12例，冠心病5例。所有患者根据治疗方法的不同分为研究组49例和对照组48例。本研究经医院伦理委员会审批同意。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”诊断标准[5]，并经头颅CT证实诊断；②年龄≥40岁且<80岁，性别不限；③初次发病且发病时间≤6 h；④具有动脉溶栓及支架取栓适应证；⑤患者及家属知情同意；⑥临床资料完整。

1.2.2排除标准：①伴严重心、肝、肾等器质性疾病；②有颅内出血史或出血倾向；③有脑梗死或心肌梗死史；④有支架取栓禁忌证；⑤严重昏迷或有脑卒中后遗症；⑥严重中枢神经系统功能障碍；⑦临床资料欠缺。

1.3治疗方法

1.3.1术前处理：两组均予纠正水电解质紊乱、控制血压、降糖等对症支持治疗。

1.3.2对照组：患者取平卧位，采用1.0%利多卡因10 ml行局部麻醉。使用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F动脉鞘，采用5 F导管超选择颈总、颈内及椎动脉，实施全脑血管造影，明确脑动脉血栓、侧支循环建立、血管闭塞程度和范围等情况。利用微导丝将Tracess微导丝头端送至动脉病灶处，以1 mg/min的速度缓慢推注rt-PA(德国勃林格殷格翰公司生产，注册证号S20110051)，最大剂量25 mg，再次造影观察血管开通情况。操作完成后取出导管，并包扎穿刺口。

1.3.3研究组：在对照组基础上联合支架取栓治疗。支架取栓方法：采用1.0%利多卡因10 ml行局部麻醉，麻醉成功后应用Seldinger穿刺法于股动脉穿刺，并置入6 F动脉鞘，透视下引入6 F导引导管至病变动脉近心端，导丝引导5 F Navien导管置于闭塞病变血管近端。后以Tracess微导丝越过闭塞动脉段配合Rebar27微导管通过闭塞段血管到达闭塞动脉远端，撤出微导丝后即刻造影明确Rebar27微导管在血管真腔内，引入Solitaire AB支架至血管闭塞处，释放Solitaire AB支架完全覆盖闭塞血管段，静置3～5 min后，负压抽吸5 F Navien导管，同时回撤Solitaire AB支架后即刻行数字减影血管造影，观察闭塞血管远端血流恢复满意后停止取栓。再次造影根据血管再通情况行rt-PA溶栓治疗，方法同对照组。操作完成后取出导管，并包扎穿刺口。

1.3.4术后处理：两组术后常规予氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集、营养支持等对症治疗。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：术后1个月比较两组疗效。痊愈：言语障碍、偏瘫等症状基本消失，美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale， NIHSS)评分减少>90%，血管完全再通；显效：言语障碍、偏瘫等症状显著改善，NIHSS评分减少46%～90%，血管再通率≥80%；有效：言语障碍、偏瘫等症状有所缓解，NIHSS评分减少18%～45%，血管再通率50%～79%；无效：未达到上述标准或病情加重[6]。以痊愈、显效、有效计算总有效率。

1.4.2血管再通率：治疗后1个月造影观察两组TIMI血流分级，评价血管再通情况。血管闭塞，无血流灌注为0级；可部分通过对比剂，但不能完全充盈远端血管为1级；可完全充盈动脉远端，但速度较为延缓为2级；可完全、迅速充盈血管，速度正常为3级。其中0级、1级为血管不通，2级为血管部分再通，3级为血管完全再通[7]。再通率以完全再通与部分再通计算。

1.4.3神经功能：治疗前、治疗后1个月比较两组NIHSS评分评估患者神经功能恢复情况。NIHSS量表包括意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍及忽视10个维度，满分100分，总评分越高表示神经功能损伤越严重[8]。

1.4.4日常生活能力：治疗前、治疗后1个月比较两组日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)评分评估患者日常生活能力恢复情况。ADL量表包括进餐、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、用厕、床椅转移、平地行走45 m、上下楼10个维度，满分100分，分值越高表示日常生活能力越好[9]。

1.4.5治疗期间不良反应：术后随访1个月，观察记录两组颅内出血、尿路出血、消化道出血、皮肤黏膜淤斑等不良反应发生情况。

2 结果

2.1两组一般资料比较 两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 不同方法治疗的急性缺血性脑卒中两组一般资料比较

注：对照组为给予重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组，研究组为在对照组基础上联合支架取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组

2.2两组疗效比较 研究组总有效率为87.76%显著高于对照组的68.75%(χ2=5.163，P=0.023)，见表2。

表2 不同方法治疗的急性缺血性脑卒中两组疗效比较[例(%)]

注：对照组为给予重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组，研究组为在对照组基础上联合支架取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组

2.3两组血管再通率比较 研究组血管再通率为85.71%显著高于对照组的66.67%(χ2=4.863，P=0.027)，见表3。

表3 不同方法治疗的急性缺血性脑卒中两组血管再通率比较[例(%)]

注：对照组为给予重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组，研究组为在对照组基础上联合支架取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组

2.4两组治疗前后神经功能评分比较 治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月两组NIHSS评分显著低于治疗前，且研究组NIHSS评分降低程度显著大于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表4。

表4 不同方法治疗的急性缺血性脑卒中两组治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表评分比较±s，分)

注：对照组为给予重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组，研究组为在对照组基础上联合支架取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组

2.5两组治疗前后ADL评分比较 治疗前两组ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月两组ADL评分均显著高于治疗前，且研究组ADL评分升高程度显著大于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表5。

表5 不同方法治疗的急性缺血性脑卒中两组治疗前后日常生活能力量表评分比较±s，分)

注：对照组为给予重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组，研究组为在对照组基础上联合支架取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组

2.6治疗期间不良反应 两组治疗期间均未出现死亡病例。两组治疗期间总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.105，P=0.746)。见表6。

3 讨论

近年来急性缺血性脑卒中发病率逐年升高并有年轻化趋势，该病致残率、病死率较高，对患者生活质量及生命健康有较大影响。本病发生的病理基础为颅内动脉血栓栓塞或血栓形成、血管管腔闭塞，使脑组织血流中断导致机体缺血缺氧，如闭塞血管内血流灌注未及时恢复便会导致不可逆性神经损伤[10]。因此早期及时清除血栓，疏通闭塞血管，恢复血流灌注是本病治疗的重点。

表6 不同方法治疗的急性缺血性脑卒中两组治疗期间不良反应比较[例(%)]

注：对照组为给予重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组，研究组为在对照组基础上联合支架取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者组

rt-PA主要由血管内皮细胞生成，能与血栓表面纤维蛋白选择性结合形成复合物，经与纤维溶酶原相互作用发挥溶解血栓作用[11]。rt-PA动脉溶栓治疗的优势在于明确闭塞血管及侧支循环形成情况后可经微导丝和微导管直接给药，维持病变部位药物浓度，提高血管再通率[12]。但有学者指出动脉溶栓具有溶栓时间长、易发生缺血再灌注损伤、不能完全改善脑血流高凝状态等缺点[3]。因此寻找本病更佳的介入治疗方案成为目前临床研究的焦点。

支架取栓可支撑病变血管，防止血管壁塌陷，保持血流通畅，还能有效恢复病灶区血供，促进神经功能恢复，改善患者预后。有学者指出，在支架取栓基础上行rt-PA动脉溶栓，可清除支架无法进入的微小血管内血栓从而发挥更佳的溶栓效果，并可进一步增加病变段血流灌注[13]。陈玉辉等[14]研究表明，rt-PA动脉溶栓联合支架取栓能有效提高急性缺血性脑卒中患者临床疗效，提高血管再通率。本结果显示：研究组总有效率及血管再通率均显著高于对照组，提示rt-PA动脉溶栓联合支架取栓治疗急性缺血性脑卒中，临床效果及血管再通率获得极大提升。

本研究对两组进行为期1个月的随访，比较两组治疗前及治疗后1个月时NIHSS、ADL评分变化，评估rt-PA动脉溶栓联合支架取栓对急性缺血性脑卒中患者短期预后的影响。袁山旗等[15]研究表明，rt-PA动脉溶栓联合支架取栓治疗老年急性脑梗死，可有效改善其神经功能及日常生活能力。本结果显示：治疗后1个月两组NIHSS评分均显著低于治疗前，且研究组NIHSS评分降低程度显著大于对照组；治疗后1个月两组ADL评分均显著高于治疗前，且研究组ADL评分升高程度显著大于对照组。提示rt-PA动脉溶栓联合支架取栓治疗急性缺血性脑卒中，患者神经功能及日常生活能力得到极大提高，有效改善了患者预后，与上述文献报道结果一致。本研究还对治疗安全性进行观察，结果显示两组治疗期间均未出现死亡病例，两组治疗期间总不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示rt-PA动脉溶栓联合支架取栓治疗急性缺血性脑卒中，并未增加治疗期间不良发生的发生，治疗安全性良好。

综上，rt-PA动脉溶栓联合支架取栓能有效提高急性缺血性脑卒中患者的临床治疗效果，极大提升血管再通率，改善近期预后，且治疗安全性良好。