适量抗阻运动对慢性心功能不全患者血清PTH、DA、ALD水平和心功能、运动耐力与生活质量的影响

白延平，刘智娜，李海军，陈俊民

慢性心功能不全是一种临床综合征，又称充血性心力衰竭，指各种原因引起的心脏收缩功能下降，心排血量不足，导致血液淤滞于肺循环或体循环，具有较高的发病率与病死率[1-2]。目前慢性心功能不全以药物治疗为主，可一定程度改善患者心脏生物学性质，延缓心肌重塑[3-5]，但单纯药物治疗在生活质量改善方面存在一定局限性[6]。心脏康复运动对心血管疾病的预防与治疗具有积极意义[7]，抗阻运动可以通过克服外来阻力，改善心血管疾病患者运动耐力，缓解临床症状，提高生活质量。目前针对抗阻运动在慢性心功能不全患者中的应用研究较少，因此本文选取我院2014年4月—2016年4月收治的90例慢性心功能不全患者为研究对象，探讨适量抗阻运动对慢性心功能不全患者血清甲状旁腺激素(PTH)、多巴胺(DA)、醛固酮(ALD)水平和心功能、运动耐力与生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会制定的慢性心功能不全诊断标准[8]；②纽约心脏病协会(New York heart association, NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；③病情稳定，在我院接受药物治疗；④患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并严重肺、肝、肾等器官疾病者；②合并恶性肿瘤者；③NYHA心功能分级Ⅳ级者；④近2个月行系统锻炼者；⑤合并神经疾病或精神异常者；⑥不按时复诊或失访者。

1.2对象及分组 选取我院2014年4月—2016年4月收治的符合上述纳入及排除标准的90例慢性心功能不全患者，根据心脏康复运动方法的不同分为抗阻运动组与对照组各45例。抗阻运动组：男29例，女16例；年龄46～72(59.46±10.28)岁；病程10～25(17.13±3.42)个月；NYHA心功能分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级23例，Ⅲ级16例；病因：冠心病16例，高血压心脏病14例，扩张型心肌病7例，高血压合并冠心病5例，风湿性心脏病3例。对照组：男26例，女19例；年龄48～70(59.13±10.07)岁；病程9～23(16.74±3.19)个月；NYHA心功能分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级22例，Ⅲ级18例；病因：高血压心脏病17例，冠心病13例，高血压合并冠心病7例，扩张型心肌病6例，风湿性心脏病2例。两组性别、年龄、病程、NYHA心功能分级、病因等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意进行。

1.3治疗方法 所有患者根据病情给予利尿剂、血管扩张剂、强心药等常规药物治疗。抗阻运动组在常规药物治疗基础上于病情稳定后开始适量抗阻运动，运动前测试单次最大负荷，根据测试结果选择合适的沙包、哑铃、弹力带，训练动作包括推胸练习、肩关节内收外展、肱三头肌伸展、背阔肌下拉、腹部紧缩、单侧下肢伸直抬高、膝关节伸展、桥式动作、脚踝屈伸旋转活动等。第一阶段(第1～4周)强度为最大负荷量的50%，每个动作重复10次为1组，完成1组抗阻运动；第二阶段(第5～8周)强度增加至最大负荷量的60%，每个动作重复15次为1组，完成1组抗阻运动；第三阶段(第9～12周)强度增加至最大负荷量的70%，每个动作重复10次为1组，完成2组抗阻运动，组间间隔2 min。抗阻运动2 d进行1次，持续12周，一旦出现乏力、头晕、胸闷等症状及时停止运动。对照组在常规药物治疗基础上于病情稳定后开始步行锻炼辅助治疗，以循序渐进为原则，第一阶段(第1～4周)每分钟70～80步，步行15 min，每2 min休息1 min，根据患者身体状况逐渐增加步行时间至30 min；第二阶段(第5～8周)每分钟80～90步，步行30 min，每4 min休息1 min；第三阶段(第9～12周)每分钟90～100步，步行30 min，每5 min休息1 min。步行锻炼每周5次，建议晚上进行，步幅控制在30～50 cm范围内，持续12周，如心率增加>20/min应及时停止运动，待心率平复后再次进行。

1.4观察指标 ①PTH：采用电化学发光免疫分析法检测治疗前与治疗12周后两组血清PTH水平。②儿茶酚胺：采用高效液相色谱法测定治疗前与治疗12周后两组血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、DA水平。③肾素-血管紧张素系统指标：采用放射免疫法测定治疗前与治疗12周后两组血清血管紧张素Ⅰ(ANG-Ⅰ)、血管紧张素Ⅱ(ANG-Ⅱ)、ALD水平。④血压：采用水银柱血压计测定治疗前与治疗12周后两组收缩压(SBP)与舒张压(DBP)。⑤血糖：采用葡萄糖氧化酶-过氧化酶法测定治疗前与治疗12周后两组空腹血糖(FBG)水平。⑥血脂：采用美国日立7020型全自动生化分析仪测定治疗前与治疗12周后两组总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。⑦心功能：采用荷兰飞利浦IE33型心脏超声仪检测治疗前与治疗12周后两组左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、心搏出量(CO)。⑧运动耐力：比较两组治疗前与治疗12周后最大负荷量与运动耐力，采用美国通用Variobike 500电力自行车及其运动测试系统检测患者能承受的最大负荷量，采用6 min步行试验评定患者运动耐力。⑨生活质量：采用明尼苏达心功能不全生命质量量表(minnesota living with heart failure questionnaire, MLHFQ)评估两组治疗前与治疗12周后生活质量，该量表包括身体、情绪、其他3个领域，共21个条目，总分105分，评分越高表示生活质量越差[9]。

2 结果

2.1两组PTH与儿茶酚胺比较 两组治疗前PTH、NE、E、DA水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后NE、E水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，PTH较治疗前显著降低，DA较治疗前显著升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后，两组NE、E水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，抗阻运动组PTH显著低于对照组，DA显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 采用不同方法治疗的慢性心功能不全两组PTH与儿茶酚胺水平比较±s)

注：抗阻运动组为在常规药物治疗基础上给予适量抗阻运动的慢性心功能不全患者组，对照组为在常规药物治疗基础上给予步行锻炼辅助治疗的慢性心功能不全患者组；PTH为甲状旁腺激素，NE为去甲肾上腺素，E为肾上腺素，DA为多巴胺；与同组治疗前比较，bP<0.01

2.2两组肾素-血管紧张素系统指标比较 两组治疗前ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ALD水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ALD水平均较治疗前显著降低，而且抗阻运动组治疗后ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ALD水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 采用不同方法治疗的慢性心功能不全两组肾素-血管紧张素系统指标比较±s，ng/L)

注：抗阻运动组为在常规药物治疗基础上给予适量抗阻运动的慢性心功能不全患者组，对照组为在常规药物治疗基础上给予步行锻炼辅助治疗的慢性心功能不全患者组；ANG-Ⅰ为血管紧张素Ⅰ，ANG-Ⅱ为血管紧张素Ⅱ，ALD为醛固酮；与同组治疗前比较，bP<0.01

2.3两组血压、血糖、血脂水平比较 两组治疗前SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后SBP、DBP、FBG、TC、TG较治疗前显著降低(P<0.05或P<0.01)，LDL-C、HDL-C与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LDL-C、HDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)，抗阻运动组SBP、DBP、FBG、TC、TG显著低于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 采用不同方法治疗的慢性心功能不全两组血压、血糖水平比较±s)

注：抗阻运动组为在常规药物治疗基础上给予适量抗阻运动的慢性心功能不全患者组，对照组为在常规药物治疗基础上给予步行锻炼辅助治疗的慢性心功能不全患者组；SBP为收缩压，DBP为舒张压，FBG为空腹血糖；与同组治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01

表4 采用不同方法治疗的慢性心功能不全两组血脂水平比较±s，mmol/L)

注：抗阻运动组为在常规药物治疗基础上给予适量抗阻运动的慢性心功能不全患者组，对照组为在常规药物治疗基础上给予步行锻炼辅助治疗的慢性心功能不全患者组；TC为总胆固醇，TG为甘油三酯，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；与同组治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01

2.4两组心功能指标比较 两组治疗前LVESD、LVEDD、LVEF、CO比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后LVESD、LVEDD较治疗前显著降低，LVEF、CO较治疗前显著升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后，两组LVESD、LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)，抗阻运动组LVEF、CO显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 采用不同方法治疗的慢性心功能不全两组心功能指标比较±s)

注：抗阻运动组为在常规药物治疗基础上给予适量抗阻运动的慢性心功能不全患者组，对照组为在常规药物治疗基础上给予步行锻炼辅助治疗的慢性心功能不全患者组；LVESD为左心室收缩末期内径，LVEDD为左心室舒张末期内径，LVEF为左心室射血分数，CO为心搏出量；与同组治疗前比较，bP<0.01

2.5两组运动耐力与生活质量比较 两组治疗前最大负荷、6 min步行距离、MLHFQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后最大负荷、6 min步行距离较治疗前显著增加，MLHFQ评分较治疗前显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。抗阻运动组治疗后最大负荷、6 min步行距离显著大于对照组(P<0.05)，MLHFQ评分显著低于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 采用不同方法治疗的慢性心功能不全两组运动耐力与生活质量比较±s)

注：抗阻运动组为在常规药物治疗基础上给予适量抗阻运动的慢性心功能不全患者组，对照组为在常规药物治疗基础上给予步行锻炼辅助治疗的慢性心功能不全患者组；MLHFQ为明尼苏达心功能不全生命质量量表；与同组治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01

3 讨论

慢性心功能不全是各种心血管疾病的终末状态，病因复杂多样，以冠心病与高血压最为常见[10-11]。本病可引起血流动力学障碍，严重威胁患者生命健康[12]。运动耐力下降是慢性心功能不全常见表现，传统卧床疗法可在一定程度上减轻心脏负荷，但长期运动缺乏可能导致肌肉萎缩，运动能力下降，严重影响患者生活质量，甚至增加患者死亡风险[13]。抗阻运动指肌肉克服外来阻力时进行的主动运动，可以有效增加肌肉强度与力量，一般利用哑铃、弹力带、沙包等器械辅助完成。近年研究显示，抗阻运动不仅可以增强肌肉力量与运动耐力，而且对预防与治疗心血管疾病也有重要意义[14-17]。既往研究主要集中于抗阻运动对高血压、糖尿病、心力衰竭等心血管疾病症状与生活质量的改善作用，而本研究在探讨适量抗阻运动改善慢性心功能不全患者心功能、运动耐力与生活质量的同时，着重分析其对PTH、DA、ALD等多种激素的影响。

PTH是一种单链多肽，由甲状旁腺主细胞分泌合成，调节机体钙磷代谢。近年研究证实，PTH可以作用于心肌细胞，影响心脏功能[18-21]。PTH过度分泌可以增加心脏细胞内钙离子，引起冠状动脉钙盐沉着，促进心肌蛋白合成，影响心肌舒张功能，增加心肌肥厚风险，甚至导致心肌细胞坏死。本研究显示，抗阻运动组治疗12周后血清PTH显著降低，提示适量抗阻运动可以抑制PTH过度分泌，减轻PTH对心脏的毒性作用。儿茶酚胺是一类神经递质，由E、NE、DA组成，与心脏疾病存在一定联系[22-23]。相关研究显示，NE、E与心力衰竭患者NYHA心功能分级呈正相关[24]。心力衰竭患者心脏负荷加重可刺激交感神经活性，导致NE、E大量分泌进入血液循环，发挥心肌细胞毒性作用，对心脏产生不良影响。本研究显示，抗阻运动组治疗后血清NE、E与治疗前比较差异无统计学意义，未证实抗阻运动对NE、E的调节作用。DA可以增强心肌收缩力，提高心排血量，通过调节多种激素改善心血管功能及耐力与运动能力[25]。本研究结果显示，抗阻运动组治疗12周后DA显著高于对照组，表明适量抗阻运动可以促进DA的合成与释放。

肾素-血管紧张素系统是人体重要的体液调节系统，肾素-血管紧张素广泛存在于循环系统及血管内皮、心肌、脑、肾等局部组织中，不仅对维持体液平衡有重要作用，而且还可通过自分泌或旁分泌直接影响心血管功能稳定[26]。ALD是一种类固醇类激素，具有强电解质代谢作用，当慢性心功能不全患者心脏负荷过重时，肾上腺皮质会快速分泌ALD，而血液中ALD增加可能引起心肌纤维化。相关研究显示，心力衰竭患者死亡风险随血清ANG-Ⅱ、ALD水平升高而增加[27]。本研究显示，抗阻运动组治疗12周后血清ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ALD显著降低，提示在常规药物治疗基础上辅以适量抗阻运动可以重新分布血液，抑制ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ分泌，降低循环系统外周阻力，抑制ALD分泌。另外PTH也有促进ALD分泌的作用，相关研究显示，甲状旁腺亢进患者术前ALD与PTH水平呈正相关，甲状旁腺切除后ALD显著降低[28]。抗阻运动也可以通过抑制PTH分泌调节血清ALD水平。

高血压、糖尿病、血脂异常均为心血管疾病危险因素。本研究抗阻运动组治疗12周后SBP、DBP、FBG、TC、TG均显著降低，提示适量抗阻运动在一定程度上可降低血压、控制血糖、改善血脂代谢。本研究还显示，抗阻运动组治疗12周后LVEF、CO、最大负荷、6 min步行距离、MLHFQ评分显著优于对照组，提示适量抗阻运动可以作用于PTH、DA、肾素-血管紧张素系统，抑制心室扩张，延缓心肌重构，增强患者运动负荷与耐力，改善患者生活质量。患者若在适量抗阻运动中出现头晕、胸痛不适及呼吸急促等症状时应停止或减慢运动速度，整个过程中需佩戴监护器，同时护理人员应注意密切观察患者面色及呼吸频率等变化。由于本研究纳入样本量较小，可能对研究结果造成一定影响，需扩大样本量进一步研究。

综上，在常规药物治疗基础上辅以适量抗阻运动可以调节慢性心功能不全患者PTH、DA、ALD分泌，对心功能、运动耐力与生活质量也具有不同程度改善作用。