MRI导航腰脊神经后根节脉冲射频的疗效观察*

2020-02-10肖源勋黄国威郭佳妮曾梓雄卢振和张从新

中国疼痛医学杂志 2020年1期

肖源勋黄国威郭佳妮曾梓雄刘晓卢振和张从新

（1广州医科大学第三附属医院疼痛科，广州510000；2广州医科大学第三附属医院荔湾医院疼痛科，广州 510000）

腰椎间盘突出症是一种常见的腰腿痛[1]。由于影像引导介入技术的快速发展，不少研究证明对那些症状明显但未超过3个月、身体或其他原因不能使用椎间盘微创治疗者，责任神经后根节的脉冲射频联合药物消炎治疗是一种有效疗法[2]。但传统C形臂X线或CT引导穿刺下存在放射性辐射、软组织辨别差等弊端一直是医师困扰的问题，而开放式MRI导航技术具有无辐射、无创等优势，是医师对微创技术的进一步追求[3]。既往李成利等人已报道成功应用MRI导引微创治疗腰椎间盘突出症[4]。而我科在传统X线引导下微创治疗经验的基础上，开展了开放式MRI导航下腰脊神经后根节脉冲射频治疗，实现了临床上在无辐射条件下，对腰脊神经后根节进行成像同步及精确操作的微创诊疗技术，具有良好的临床应用价值。本文现总结MRI引导下穿刺方法、临床治疗效果及其安全性。

方法

1.一般资料

本研究获广州医科大学第三附属医院荔湾医院伦理学委员会批准，收集2017年2月至2018年6月在我科住院的腰椎间盘突出症病人57例，男32例，女25例，年龄29～83岁，平均60.3岁，病程3天～15年，平均3.63年。根据不同方法分为两组：观察组35例，采用开放式MRI导航后根节脉冲射频联合臭氧水、复方倍他米松注射。对照组22例，采用传统X线引导方法接受相同治疗。比较两组病人的一般资料，差异无明显意义（P> 0.05,见表1）。

纳入标准：有负荷性腰痛或腿痛症状，体格检查直腿抬高征阳性，CT或MRI扫描显示腰椎间盘突出，不符合或不能施行椎间盘内微创治疗，同意在MRI导航引导下施行腰神经后根节脉冲射频治疗并签署知情同意书。本课题中的所有手术均由一名高级职称医师完成。

排除标准：全身感染或穿刺局部感染、心血管功能严重紊乱、凝血功能障碍、体内有心脏起搏器或金属异物者。

2.治疗方法

观察组病人入疼痛微创手术室后，病人在检查床上取健侧30°俯卧位，常规生命体征监测。将配套用MRI扫描线圈固定在手术进针点下方附近，常规消毒铺巾，静脉注射钆喷酸葡胺10 ml。治疗床推进MRI检查室的检查平台中（上海爱立峰公司），技术员采用FE（场地回波序列）、CBASS或FSE序列首先扫描，约3 min后在导航仪大屏幕上显示所获得的病变靶椎节段一组 5或11层矢状面及横切面图像，协助医师标定穿刺路径。医师选择在小关节下方的椎间孔出口层上，可看见脊神经影的位置为针尖靶点。再在该层面上计划皮肤入针点，即靶点与入针点路径上需没有横突骨、小关节骨刺及腹腔等组织影像，测量穿刺的深度与角度。标定穿刺靶点及路径后进行快速扫描约20 s，医师在可360度旋转的三维动态横切面及矢状面上检视穿刺路径及其相关组织与结构（见图1）。

表1 两组病人一般资料(n = 57,D)

组别年龄(y)性别（女/男）病程(y) 手术时间手术部位L3-4 L4-5 L5-S1对照组 61.4±12.7 10/12 3.6±4.2 0.9±0.1 1 13 8观察组 59.4±14.1 15/20 3.6±3.7 1.0±0.3 3 18 14

操作者将18G 15 cm长钛合金穿刺针固定在具有红外发射光的导航持针器上，确认与MRI导航信号示踪器的无线对接。根据导航示踪屏幕上矢状面或横切面上显示的针尖影，调节在皮肤上的针尖位置直至吻合计划的进针路径。注射局麻药后，针尖沿着导航屏幕上实时显示的进针踪迹，沿计划穿刺路径标志线的方向与角度缓慢推进穿刺针，直至针尖深度距离靶点1～2 cm，将导航持针器卸下。对穿刺区进行每次约20 s的快速扫描，视靶点、针尖与周围组织的关系继续推进或微调针尖前进的方向（见图2）。MRI快速扫描显示针尖到达靶点，向针腔内注射钆喷酸葡胺1 ml，再次扫描（见图3）并将造影前后的横切面与矢状面并列显示。医师审视对照针尖周围的造影剂分布情况，当其充填在椎间孔及周围，椎管内侧或硬脊膜被推移但原蛛网膜下影保持时，证明针尖到达椎间孔内及神经根节旁，排除针尖误入血管、蛛网膜下腔或其他变异的组织中（见图4）。

病人及检查床进入微创治疗室，监测生命体征。把20 cm长射频针挿入射频电极，从钛合金套针中伸入15 cm，当射频针与钛合金套针尖等长时，将将钛合金套针后退0.6 cm，开始连接射频镇痛仪器（北京北琪公司）开始电刺激测试。2 Hz，1.5 V以上的运动电刺激可诱发下肢肌肉运动，50 Hz，0.5～0.8 V感觉电刺激可诱发原疼痛部位痛或麻的异常感觉，为针尖位置正确。射频针内注射生理盐水1 ml后启动脉冲射频治疗，参数为频率2 Hz，脉宽20 ms，电压70 V，温度42℃，持续时间240 s。拔出射频电极后后注射25 μg/ml三氧水5 ml，5分钟后注射复方倍他米松3.5 mg，拔针后健侧卧位1 h。

图1 在MRI扫描切面上标定穿刺路径，红色为靶点，绿色为入针点 (A)矢状面； (B)横断面；(C)三维视图

图2 MRI导航引导穿刺示踪线 (A)矢状面； (B)横断面；(C)三维视图

图3 MRI扫描显示针尖到位 (A)矢状面； (B)横断面；(C)三维视图

3.手术方法

对照组采用传统方法，用C形臂X光透视下穿刺进行腰脊神经后根节脉冲射频治疗，治疗方法同上，定位和穿刺的每一步都需要摄片确认位置。

4.观察指标

（1）导航穿刺时间：皮肤进针至造影完毕；手术时间：从病人进入MRI室至治疗结束针口覆盖消毒敷料，手术并发症：出血、感染、神经损伤、脏器损伤。

（2）疼痛评分：术前、术后1天、7天、1个月及3个月的治疗效果按视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)标准进行随访评估。评分7～10分：强烈疼痛，难以忍受；4～6分：明显疼痛，并影响生活；1～3分：轻微疼痛，不影响生活；0分：无疼痛。

（3）改良MacNab功能评价：评估术后3个月的随访治疗效果。优：疼痛感完全消失，无运动功能障碍，能正常工作生活；良：疼痛感减轻明显，无明显运动功能障碍，但不影响工作；中：疼痛感明显或运动功能障碍明显；差：疼痛感无改善甚至加剧，出现神经受压症状。

（4）采用电话回访病人术后3个月的满意度。

图4 MRI扫描显示注射造影剂前后（横切面）(A)造影前；(B)造影后

5.统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，本文中计数资料用构成比进行统计描述，而计量资料以均数±标准差(D)表示，计量资料组内比较符合正态分布则采用多组单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用X2检验。P< 0.05被认为差异有统计学意义。

结果

两组病人全部一次性穿刺成功。MRI导航穿刺时间为1～5 min，平均2 min，手术所需时间为0.5～1.5 h，平均1.06 h。而X线导引穿刺时间为5～10 min，手术所需时间为0.58～1.25 h，平均0.93 h。可见MRI导航穿刺效率比X线引导穿刺效率高(P< 0.05)，但两组手术时间无明显差异(P>0.05)。两组造影后全部患侧椎间孔及其周围组织显影，无进入蛛网膜下腔者。无发生出血、感染、下肢麻痹症状，无脏器损伤者。但MRI导航可在术中发现1例椎体血管瘤但能成功避开（见图5），10例椎间孔外口有骨刺影，均在穿刺前计划避开。治疗前及治疗后1天、1个月和3个月，两组VAS疼痛评分显示治疗后比术前明显降低(P< 0.05)，但两组之间差异无统计学意义（P> 0.05，见表2）。两组术后3个月改良Macnab标准评定结果优良率和有效率分别为对照组(81.8, 90.9%)和观察组(88.6%，94.3%)，差异无明显意义（P> 0.05，见表3），但术后3个月观察组满意度(88.6%)比对照组(77.3%)高，有差异（P< 0.05，见表4）。

讨论

图5 开放式MRI导航L4 DRG穿刺

腰椎间盘突出症引起的腰腿部疼痛由感觉神经系统中的后根节发出神经支管理[5]，常因脊柱及其相关组织的炎症、慢性劳损、外伤、椎间盘病变等原因，使腰椎间孔或椎管的组织水肿、增厚及韧带痉挛，导致相应节段的脊神经后根节受刺激释放出大量的前列素、组织胺、白三烯等炎症物质而导致腰腿痛[6,7]。而O3水能氧化神经根表面释放出的炎性物质和化学刺激，消除其化学刺激，从而起到消炎镇痛作用[8]。我科在辅助影像引导下选择对病程未超过3个月的急性亚急性期疼痛，及身体或其他原因暂时不能采用椎间盘微创治疗病人，进行后根节脉冲射频联合注射O3水及皮质激素快速缓解疼痛。为了更提高手术的有效性、准确性、安全性，我们选择MRI导引技术。研究结果显示两组研究均有治疗效果，但无明显差异，而观察组满意度明显高于对照组，考虑本研究由经验丰富的高级医师完成，两组都一次性穿刺成功，未见并发症发生，虽然X线引导作为目前一种成熟技术所耗费手术时间较短，但常因麻醉不充分，反复多次调整穿刺针等导致术中疼痛明显，而MRI导引下手术穿刺效率快，手术舒适度高，病人满意度高。

本研究发现术中MRI影像上可看到正常椎体及其附件在MRI矢状位T1WI和T2WI图像上表现为中等信号，但血管在T2WI为高信号，腰椎的椎小关节在GE序列为高信号，因此结合矢状位和横断位图像可清楚显示脊柱解剖椎间盘和神经根、硬膜囊及关节突关节之间的关系[9,10]。传统经皮穿刺下的X线定位，是在前提下找到病变椎体“苏格兰”狗的位置，从而引导穿刺针进入神经根后根节附近[11]。但X线透视是二维图像，对软组织的空间分辨率低，不能显示穿刺途径及针周围的血管及脏器[12]，需不断反复摄片确认位置，长期以往的X线辐射损害，也可能带来不同程度的血液、内分泌等多系统疾病的危害[13]。而MRI扫描技术在术中能清晰辨认人体软组织、脏器及血管，无辐射危害，最大可能地预防了穿刺中对重要的或个别变异的解剖结构的损伤，这对脊柱相关疾病的微创治疗上具有重大意义[14,15]。我科采用MRI导航技术，术者可根据导航屏幕上显示的图像，选择安全的穿刺路径，避免腰椎骨刺、钙化物等阻挡及误穿变异组织的风险，并在实时穿刺针踪迹指引下快速将针尖推进到靶点部位。在术中也发现当射频电极刺激运动感觉神经时，比在X线引导下的穿刺定位具有更高的准确性，减少射频针再次盲目调整。证明该技术能帮助医师精准穿刺腰椎后根节，提高影像引导下穿刺的准确性与安全性。

目前使用MRI导航进行有关脊柱相关神经微创治疗是新技术，临床报道及经验均不足。本文报告MRI导航行后根节脉冲射频治疗腰盘源性腰腿痛仅是初步观察报告，病例数量少，需今后进一步严谨设计及大量病例数据。MRI导航引导穿刺所使用的手术器械，包括射频针等还未能与MRI特有的高磁场相兼容等问题，均需继续研究改进。

表2 治疗前后VAS比较(n = 57,D)