环孢素A联合糖皮质激素治疗蚕食性角膜溃疡的疗效

张 桐，祝天辉，林宝涛

0引言

蚕食性角膜溃疡是一种自身免疫性疾病，患者常伴有严重疼痛，慢性进行，复发性较高。溃疡主要是从其角膜缘发病，早期临床表现为角膜缘充血，伴有灰色浸润，呈纵深发展，向周围逐渐发展并进行融合，产生剧烈的疼痛[1]。目前临床中缺乏治疗蚕食性角膜溃疡的特效药。糖皮质激素在眼科疾病治疗中应用范围较广，具有消炎、抗过敏以及免疫抑制作用，长时间服用会引发并发症，加重患者感染和溃疡，影响患者恢复[2]。环孢素A属于第三代免疫抑制剂，主要从真菌代谢产物中提取，其特点是特异性高、作用强，近年来在眼科疾病治疗中发挥着重要作用[3]。本文旨在研究环孢素A联合激素对蚕食性角膜溃疡患者复发情况的影响，为临床治疗蚕食性角膜溃疡提供理论依据。

组别眼数CRP(mg/L)治疗前治疗后tPIL-6(ng/L)治疗前治疗后tP生存质量(分)治疗前治疗后tP糖皮质激素组13610.29±1.125.38±1.1530.590<0.0562.15±5.3235.52±3.2642.680<0.0523.14±1.9742.16±4.5528.360<0.05联合组13710.32±1.063.15±0.2665.690<0.0562.46±5.1612.97±2.1588.530<0.0523.27±1.5955.55±3.2289.890<0.05t0.19518.9100.41857.7400.51424.020P0.845<0.050.676<0.050.608<0.05

注：糖皮质激素组：给予糖皮质激素进行治疗；联合组：在糖皮质激素组的基础上给予环孢素A治疗。

组别眼数结膜充血消退时间眼痛消失时间溃疡愈合时间糖皮质激素组13618.59±3.5220.38±4.1247.73±10.32联合组1377.62±2.1210.55±2.2630.41±8.16t26.70020.92013.160P<0.05<0.05<0.05

注：糖皮质激素组：给予糖皮质激素进行治疗；联合组：在糖皮质激素组的基础上给予环孢素A治疗。

1对象和方法

1.1对象选取2015-05/2018-05在我院就诊的蚕食性角膜溃疡患者200例273眼，男116例，女84例，年龄20～78(平均45.3±12.2)岁，病程0.5～6(平均3.2±1.1)mo。根据治疗方式的不同分为联合组和糖皮质激素组，各100例。糖皮质激素组100例136眼，其中男57例，女43例，平均年龄45.5±12.3岁，平均病程3.0±1.2mo；联合组100例137眼，其中男59例，女41例，平均年龄45.6±12.4岁，平均病程3.1±1.2mo。两组患者性别比例、平均年龄、平均病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：所有患者均经过裂隙灯检测符合典型的溃疡形态。排除标准：全身免疫性疾病导致的周边溃疡性角膜炎患者；其他原因导致的局部角膜溃疡患者；精神异常患者；对妥布霉素地塞米松滴眼液、氟米龙滴眼液、环孢素A滴眼液过敏患者；妊娠期患者。本研究患者及其家属均知情，签署知情通知书，经过我院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1药物治疗糖皮质激素组给予糖皮质激素进行治疗，3g/L新霉素和1g/L地塞米松滴眼，3～5次/d。联合组在糖皮质激素组的基础上给予环孢素A治疗，局部采用10g/L环孢素A滴眼液治疗，4次/d，待患者症状缓解后改为2次/d。两组患者在治疗过程中时刻监测患者的血压、血常规以及心电图等。连续治疗3mo后观察患者角膜病变以及溃疡的修复状况，根据患者的恢复效果及时调整患者药量，如果患者未见恢复，需要结合手术对患者进行治疗。

1.2.2炎症因子、生存质量评估抽取所有患者治疗前和治疗后清晨空腹静脉血3mL，放置在干净的离心(eppendorf，EP)管中，经过冷凝处理后，用离心机以2 500r/min的转速分离，取上层血清保存至-70℃的冰箱中，冷藏待测。采用ELISA检测患者CRP、IL-6水平。采用生存质量(QOL)进行评估，总分为60分，60～51分为良好，50～41分为较好，40～31分为一般，30～21分为差，<20分为极差。

1.2.3临床症状检查统计两组患者结膜充血消退时间、眼痛消失时间、溃疡愈合时间，统计患者发生人数。

1.2.4治疗有效率、复发率、不良反应发生率统计患者治疗有效率主要包括痊愈、好转和无效，其评估标准：治愈：患者溃疡完全愈合，未见复发，患者临床症状完全消失；好转：患者溃疡面积大部分修复，临床症状缓解；无效：患者溃疡面积无修复，反而扩大，患者病情复发。蚕食性角膜溃疡复发标准[4]：患者伴有眼红、眼痛、流泪、畏光等刺激症状，其中眼痛最明显。统计两组患者治疗有效率以及复发率。观察两组患者在治疗过程中出现的不良反应，主要包括低眼压、感染、恶心、眼球穿孔，统计患者不良反应发生率。

2结果

2.1两组治疗前后炎症因子和生存质量的比较联合组和糖皮质激素组两组患者治疗前CRP、IL-6、生存质量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。联合组和糖皮质激素组两组治疗后CRP、IL-6水平均低于两组治疗前，生存质量均高于两组治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。联合组治疗后CRP、IL-6水平低于糖皮质激素组治疗后，生存质量高于糖皮质激素组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗后临床症状的改善效果联合组患者结膜充血消退时间、眼痛消失时间、溃疡愈合时间低于糖皮质激素组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组治疗有效率和复发率的比较联合组治疗有效率高于糖皮质激素组，联合组复发率低于糖皮质激素组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组不良反应的比较联合组不良反应发生率低于糖皮质激素组，差异无统计学意义(χ2=3.285，P=0.070)，见表4。

表3 两组患者治疗有效率、复发率比较眼(%)

组别眼数治愈好转无效治疗有效率复发率糖皮质激素组13660(44.1)30(22.1)46(33.8)90(66.2)18(13.2)联合组13767(48.9)40(29.2)30(21.9)107(78.1)8(5.8)χ24.8324.332P0.0280.037

注：糖皮质激素组：给予糖皮质激素进行治疗；联合组：在糖皮质激素组的基础上给予环孢素A治疗。

表4 两组患者不良反应发生率比较眼(%)

组别眼数低眼压感染眼球穿孔不良反应发生率糖皮质激素组13610(7.4)8(5.9)5(3.7)23(16.9)联合组1375(3.6)5(3.6)3(2.2)13(9.5)

注：糖皮质激素组：给予糖皮质激素进行治疗；联合组：在糖皮质激素组的基础上给予环孢素A治疗。

3讨论

蚕蚀性角膜溃疡患者单眼、双眼均会发病，溃疡由角膜缘向角膜中央发展，角膜变薄，向瘢痕化、血管化发展，严重的会导致角膜穿孔，致盲性较高[5-6]。相关研究显示，较为严重的蚕蚀性角膜溃疡复发率高[7]。蚕蚀性角膜溃疡发病较快，病情很难控制，与患者自身免疫反应改变以及自身抗原的稳定变化有关[8]。

在蚕蚀性角膜溃疡患者病变组织中发现有大量的T、B淋巴细胞、多形性粒细胞、浆细胞浸润，患者全身免疫反应出现异常[9]，因此采用免疫抑制剂治疗对患者来说具有重要意义。糖皮质激素主要是通过肾上腺皮质合成、分泌的药物，参与正常的物质代谢过程，发挥抗炎、免疫抑制效果[10]。李莹[11]研究指出，糖皮质激素能抑制胶原合成，导致局部胶原酶活性提高，加快组织破坏速度。因此，长时间服用糖皮质激素会给患者带来消化系统、心血管系统并发症。环孢素A不仅能抑制机体的免疫反应，还能降低患者手术后的复发，从而促进治疗率的提高。本文研究结果显示，联合组治疗后CRP、IL-6水平低于糖皮质激素组，生存质量高于糖皮质激素组，说明环孢素A联合糖皮质激素能降低患者炎症反应，提高患者生活质量。

糖皮质激素在蚕蚀性角膜溃疡治疗中应用时间较长，通过自身免疫反应参与多个环节发挥作用，目前大量研究指出，受蚕蚀性角膜溃疡病情以及反复发作的影响，单纯地采用糖皮质激素进行治疗，效果不明显，患者也容易发生多种全身系统疾病[12-13]。环孢素A属于一种中性亲脂性环寡肽，通过角膜上皮作用，在角膜基质中积蓄，起到一定的治疗效果[14]。本文结果指出，联合组患者结膜充血消退时间、眼痛消失时间、溃疡愈合时间降低，说明环孢素A联合糖皮质激素能有效地改善患者临床症状，缩短患者治疗时间，促进患者恢复。分析原因：采用局部滴注，经过泪液稀释后从泪道排出，有助于延长药物在病灶中存留时间，对患者角膜缘淋巴细胞产生直接作用，从而发挥治疗效果[15-16]。张娜等[17]指出糖皮质激素和环孢素滴眼液治疗蚕食性角膜溃疡有5例患者效果不理想，与本文研究不一致，可能是因为患者无法耐受环孢素局部刺激症状。环孢素A滴眼液通过局部用药有助于维持高浓度，从而提高患者的治疗效果，并且能减少不良反应发生[18]。本文研究证实，联合组治疗有效率升高，复发率降低，说明环孢素A联合糖皮质激素能有效地提高患者治疗有效率，降低复发率。刘明娜等[19]研究指出，局部应用10g/L环孢素滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液能降低患者复发，与本文研究结果保持一致。Bhandari等[20]指出，蚕食性角膜溃疡患者手术后给予全身和局部免疫抑制剂干预，能有效地提高患者手术成功率。本文结果显示，患者治疗过程中无严重的并发症，说明环孢素A联合糖皮质激素临床安全性较高。

综上所述，环孢素A联合激素治疗蚕食性角膜溃疡效果显著，能改善患者临床症状，降低炎症反应，提高患者生活质量，降低复发。