不同临床表现的乙型肝炎相关性肾小球肾炎的病理及临床指标分析

刘 群，孙志国，郭海华，许钟镐*

(1.吉林大学第一医院 肾病内科，吉林 长春130021；2.解放军32183部队医院 肾病内科，吉林 白城137000)

乙型肝炎相关性肾小球肾炎(HBV-GN)是我国常见的继发性肾小球肾炎之一。HBV-GN发病机制相对复杂，根据目前的研究，可涉及免疫损伤、病毒直接感染、遗传和宿主因素等，目前尚无明确的治疗相关指南。其临床表现多样，主要表现为肾病综合征(NS)和肾炎综合征。在儿童中，HBV-GN更为常见，并且有很高的自发缓解率。在成人中，NS及肝功能异常的患者预后不佳，其中50%的患者在短期内进展为终末期肾病[1]，临床上应早期发现及诊治。本文将86例HBV-GN患者根据临床症状分为两组，通过比较两组的一般情况、病理类型、血清学HBV指标和实验室资料特点，提高对HBV-GN的认识，为临床诊治提供新的观察指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料筛选自2009年10月-2018年03月间于我科住院且行肾穿刺活检患者共计3680例，其中明确诊断为HBV-GN的86例，占2.3%，其中男59例，女27例，男∶女=2.19∶1，年龄区间(13-77)岁，平均年龄(42.72±15.12)岁，且临床及病理资料完整。

1.2 诊断标准HBV-GN的诊断标准参考1989年我国召开的“乙型肝炎病毒相关性肾炎”座谈会制定的诊断标准[2]：(1)血清HBV抗原阳性；(2)确诊肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；(3)肾组织中找到HBV抗原。其中第(3)条为基本条件，缺此不可。

1.3 相关指标界定①NS：大量蛋白尿(>3.5 g/d)和低血清白蛋白血症(血清白蛋白<30 g/L)，伴或不伴水肿及高脂血症；②肾炎综合征：以肾小球源性血尿为主要特征，可伴有蛋白尿、水肿、高血压和(或)肾功能损害；③高病毒载量：HBV-DNA定量≥103copies/mL； 低病毒载量：HBV-DNA定量<103copies/mL；④脂质代谢紊乱：甘油三酯>1.8 mmol/L或总胆固醇>6.0 mmol/L或LDL>3.1 mmol/L或HDL<0.76 mmol/L。

1.4 研究方法查阅病历，收集86例HBV-GN患者的性别、年龄、收缩压、舒张压、乙肝病史、血清乙肝病原学标志、病理类型、血肌酐(Scr)、血尿酸、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、胆碱酯酶、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总胆汁酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、24 h尿蛋白定量、24 h尿微量白蛋白定量等，计算估算肾小球滤过率(eGFR)。将患者按临床表现分为NS组和肾炎综合征组，比较两组间的一般情况、病理类型、血清学HBV指标和实验室资料。

2 结果

2.1 NS组与肾炎综合征组一般情况比较

在86例HBV-GN患者中，NS组67例，男48例(71.6%)，女19例(28.4%)，平均发病年龄(42.73±15.57)岁，有水肿症状者65例(97.0%)，血尿54例(80.6%)。肾炎综合征组19例，男11例(57.9%)，女8例(42.1%)，平均发病年龄(42.68±13.80)岁，有水肿症状者8例(42.1%)，血尿19例(100%)。两组在性别分布、发病年龄、血尿、收缩压、舒张压上无统计学意义，但水肿症状上具有显著统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 NS组与肾炎综合征组病理类型比较

86例患者的肾脏病理类型共有3种，膜性肾病(91.9%)比例最高，其次为膜增生性肾小球肾炎(5.8%)和局灶增生型IgA肾病(2.3%)。两组间病理类型比较，局灶增生型IgA肾病在两组间的分布差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 NS组与肾炎综合征组的一般情况比较

注：与NS组比较，*P<0.01

表2 NS组与肾炎综合征组的病理类型比较〔n(%)〕

注：与NS组比较，*P<0.05

2.3 NS组与肾炎综合征组血清学及肾脏组织HBV指标比较

肾炎综合征组乙肝血清学HBsAg和HBeAg阳性率高于NS组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组肾脏组织乙肝标志物沉积以HBsAg+HBcAg+HBeAg阳性(53.5%)最为多见，两组间差异无统计学意义，见表4。

表3 NS组与肾炎综合征组的血清学HBV指标比较〔n(%)〕

注：与NS组比较，*P<0.05

表4 NS组与肾炎综合征组的肾脏HBV抗原沉积比较〔n(%)〕

2.4 NS组与肾炎综合征组实验室指标比较

NS组ALT低于肾炎综合征组，差异具有统计学意义(P<0.05)，胆碱酯酶、LDL水平高于肾炎综合征组(P<0.05)。NS组总胆固醇、甘油三酯、24小时尿蛋白定量、24小时尿微量白蛋白定量高于肾炎综合征组(P<0.01)，白蛋白、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总胆汁酸水平低于肾炎综合征组(P<0.01)。两组间Scr、尿酸、eGFR、AST、高病毒载量患者比例差异无统计学意义，见表5。

表5 NS组与肾炎综合征组的实验室指标比较

注：与NS组比较，*P<0.05；**P<0.01

3 讨论

乙型肝炎病毒感染是全球性的公共卫生问题，据世界卫生组织报道，全球估计现有2.57亿人为慢性HBV感染者。我国是HBV中流行区国家。乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒科，具有泛嗜性，肾脏是HBV感染最常受累的肝外器官之一。自1971年Combes等人报道了第1例HBV感染并发膜性肾病肾穿刺病理发现了乙肝表面抗原以来，HBV-GN受到了关注。目前国内尚无大规模HBV-GN的流行病学发病情况研究。根据本研究显示，HBV-GN占同期肾活检总数的2.3%，男性多于女性，男∶女=2.19∶1，年龄区间(13-77)岁，平均年龄(42.72±15.12)岁。表现为NS的患者发生水肿几率更高。

魏日胞等[3]的研究认为临床表现为NS的HBV-GN病理类型以膜性肾病多见，临床表现为肾炎综合征的HBV-GN病理类型多为继发性IgA肾病与系膜增生性肾炎。本研究中HBV-GN的病理类型以膜性肾病最多，其次为膜增生性肾小球肾炎和局灶增生型IgA肾病，其中2例继发性IgA肾病的临床表现均为肾炎综合征，与既往研究一致，提示HBV-GN的临床表现与病理类型间存在一定关联。

本研究中两组血清学HBV标志物HBsAg和HBeAg阳性率差异具有统计学差异，肾炎综合征组二者阳性率高于NS组。HBeAg是乙肝病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白质，是HBV活动性复制的标志物。HBeAg阳性和阴性提示了慢性HBV感染过程中机体免疫活动反复清除HBV的不同临床阶段。多项研究[4,5]认为，HBeAg阴性慢性乙型肝炎可能由HBeAg阳性慢性乙型肝炎发展而来。于海滨等[5]研究显示HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的病程较HBeAg阳性患者长，而HBeAg阳性组患者肝组织炎症活动较HBeAg阴性组显著。ALT和AST是肝脏损伤的重要标志物，急性轻度肝损伤时ALT增高较AST明显。总胆汁酸做为胆固醇由肝组织代谢的产物，反应了肝细胞的合成、摄取和排泄功能，在多种肝病中敏感性高于ALT，能早期反应肝脏损害程度[6]。本研究中，肾炎综合征组总胆汁酸、ALT水平高于NS组，差异具有统计学意义。故推测NS组HBV感染实际病程较肾炎综合征组长，但肾炎综合征组肝组织炎症活动度更高。对于乙型肝炎患者出现血尿、蛋白尿，即使未达到NS水平也应给予重视。

胆红素主要来源于人体内血红蛋白的降解，在血清中主要以胆红素-白蛋白复合体的形态存在。胆红素是一种潜在的内源性抗氧化剂，可以清除超氧化物和过氧化物自由基，防止低密度脂蛋白氧化修饰和脂质氧化，还可以溶解胆固醇，防止动脉粥样硬化的形成[7]。NS患者大量白蛋白从尿中丢失，导致胆红素随白蛋白丢失增加，同时肝脏代偿性合成蛋白增加，加快了肝细胞对血浆中胆红素的转化与排泄。且胆红素作为抗氧化剂，可以清除NS患者体内的大量的氧自由基，导致自身被消耗[8]。多项研究[9,10]表明NS患者胆红素水平明显降低，且低胆红素水平可能参与NS脂质代谢紊乱的发病机制，本研究中NS组患者白蛋白、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平均低于肾炎综合征组，总胆固醇、甘油三酯、LDL水平高于肾炎综合征组，与既往研究相符。胆红素可作为观察病情的又一重要指标。