腹横筋膜阻滞在老年患者全麻腹腔镜结肠癌根治手术中的应用

杨文政，关 雷

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 麻醉科，北京100038)

结肠癌作为消化道常见的恶性肿瘤，全球每年因结肠癌死亡的病例达50余万人[1]。随着我国人口老龄化，且人民生活水平日益提高，饮食结构改变，结肠癌发病率也是逐年增加[2]。腹腔镜用于结肠癌根治手术有应激创伤小 、围术期并发症少 、术后胃肠功能恢复快及住院周期短等优势，尤其适用于合并多种基础疾病的老年患者。腹横筋膜阻滞(abdominal transverse fascia block，TAP)是近年来在腹部术后镇痛中使用的一种方法，已广泛应用于普外科腹部外科手术。但在老年患者腹部手术中的应用，鲜有报道。本文回顾性研究腹横筋膜阻滞在全身麻醉下老年患者腹腔镜结肠癌根治手术中的应用，探究其在老年患者全身麻醉中的作用及在术后镇痛中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学附属北京世纪坛医院2017年1月到2019年1月间的腹腔镜下结肠癌根治手术。选取标准：①患者年龄大于等于60岁；②除外认知功能及神经功能障碍障碍患者；③除外术中中转传统开腹手术患者；④除外长期服用阿片类镇痛药患者。共入选患者68例，按是否行腹横筋膜阻滞分为两组，其中术前行腹横筋膜阻滞者为TAP组，共31例，未行腹横筋膜阻滞者为NTAP组，共37例。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉 入室常规监测心电图、血氧饱和度 、无创血压 ，行面罩通气，去氮给氧后常规静脉快速诱导，分别给予舒芬太尼0.2-0.3 μg/kg、依托咪酯0.1-0.2 mg/kg、丙泊酚1-2 mg/kg、罗库溴铵0.6-0.9 mg/kg或顺阿曲库铵0.15 mg/kg，2 min后行气管内插管。机械通气，潮气量6-10 ml/kg，频率12-16次/分。丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷维持麻醉，术中BIS监测，维持在40-60之间，肌松药术中按需给予。手术开始前均给予注射用帕瑞昔布钠40 mg用于术前超前镇痛，帕洛诺司琼用于预防术后恶心呕吐。手术结束后己停用所有麻醉药物。

1.2.2腹横筋膜阻滞 全身麻醉诱导后，患者仰卧位，碘伏消毒局部皮肤 ，超声探头涂抹超声耦合剂后套无菌手套，在患者髂嵴与第12肋间腋前线水平侧腹壁处逐层识别腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖达到腹内斜肌与腹横肌之问，回抽无气无血后注入0.375%罗哌卡因20 ml，同法行对侧肋缘下TAP阻滞[3]。

1.2.3术后镇痛 手术结束即刻连接静脉PCIA镇痛泵，镇痛药物配方：舒芬1 μg/kg+盐酸右美托咪定2 μg/kg+帕洛诺司琼0.25 mg容于250 ml生理盐水，持续计量4 ml/h，单次PCA计量2 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

记录患者入室后(T0)、手术开始前5 min(T1)、手术开始后5 min(T2)、出室前5 min(T3)的平均动脉压，术中瑞芬太尼用量，术后1 h、12 h、24 h VAS疼痛视觉模拟评分，患者术后PCA次数及患者术后恶心呕吐情况。

1.4 统计分析

2 结果

两组之间不同观察指标结果见表1。术前基本情况和术中情况TAP组和NTAP组间没有明显差异，表明两组研究对象的一致性，P>0.05。术中观察指标中，两组手术开始前5 min血压无统计学差异，P>0.05；但在手术开始后5 min及手术结束后出室前5 min两组血压存在统计学差异，P<0.05。此外，TAP组术中的瑞芬太尼用量明显低于NTAP组，具有明显的统计学差异，P<0.05。

术后镇痛方面，在术后1 h及术后12 h，TAP组VAS评分明显低于NTAP组均具有统计学差异，P<0.05；而在术后24 h两组VASP评分则无统计学差异,P>0.05。另外在术后自控镇痛的按压次数上(PCA次数)，TAP组明显低于NTAP组，存在统计学差异P<0.05。在术后镇痛恶心呕吐的并发症上，TAP组明显低于NTAP组，具有统计学差异，P<0.05。

表1 TAP组与NTAP组不同观察指标的比较

手术开始前5 min和手术开始后5 min患者的平均动脉压，见表2，发现TAP组在手术前后血压未发生大的变化，差异无统计学意义，P>0.05；而在NTAP组血压变化具有明显的统计学差异，P<0.05。

表2 TAP组与NTAP组在T0和T1时间段血压变化的比较

3 讨论

随着我国老龄化进程不断加快，经济水平不断发展，现在老年甚至高龄肿瘤患者手术的数量也在不断增加。尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别，但最近的国际共识认为，出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等方式[4]。腹横筋膜阻滞是在腹内肌与腹横肌之间注射局部麻醉药物，阻滞包括T7-T12肋间神经、髂腹下和腹股沟神经、L1-L3的背侧支分支，对同侧腹部的前壁和侧壁起到良好的镇痛效果[5]。因TAP阻滞平面内血管分布少，药物经血管的吸收少且慢，因此能维持较长的镇痛时间，且操作简单，安全性高，近年来被广泛应用于腹部外科手术的麻醉及术后镇痛[6-8]。

PCIA现为全身麻醉后最常用的镇痛方式，患者可行静脉自控镇痛，虽然效果确切，但为全身用药，且多为阿片类药，过多应用，易发生过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒的不良反应[9]。本研究中，TAP组患者在术后1 h及12 h VAS评分明显低于NTAP组，具有统计学差异，且TAP组术后镇痛患者自控PCA次数明显少于NTAP组，术后恶心呕吐的发生率，TAP组也明显低于NTAP组，表明腹横筋膜阻滞能在PCIA的基础上能有效的控制术后疼痛，减少PCIA带来的不良反应。TAP阻滞使用了罗哌卡因，它阻断了伤害性刺激的传导，避免了神经敏化的形成，有效的预防痛觉过敏及感觉异常的形成[10]。而且罗哌卡因半衰期长，可以有效降低其它镇痛药物的需求。但在术后24 h VAS评分中，两组无统计学差异，这与Mc Donell等人报道的腹横筋膜阻滞的时效性基本一致[11]。Mc Donell等人的报道指出：经腹横肌平面阻滞后，前腹壁感觉减退的最大程度出现在90 min时，4 h开始减退，24 h感觉完全恢复。关于所用局麻药浓度是否能延长阻滞时效，现尚无定论。但国内有报道指出，在剖宫产术后应用TAP行术后镇痛，在时效性方面0.4%、0.5%、0.6%的罗哌卡用并无差别[12]。

全身麻醉中阿片类药物的应用必不可少，但在全身麻醉中大量应用阿片类药物，可能引起患者苏醒延迟、术后呼吸抑制、痛觉敏化[13]等问题。且现在研究表明阿片类药物与肿瘤患者的预后密切相关[14]。本研究中TAP组术后瑞芬太尼用量明显低于NTAP组，表明TAP在全身麻醉中能提供有效的术中镇痛，减少术中阿片类药物的应用，减少因阿片类药物过量饮用导致的术后呼吸抑制剂痛觉敏化等问题。

老年患者因全身血管顺应性下降，术中及术后易因疼痛刺激出现血压的剧烈波动[4]。本研究中，NTAP组在手术开始前及开始后因手术刺激出现血压波动，且有统计学差异，而TAP组在手术开始前后血压相对平稳。在手术结束后出室前，NTAP组患者血压较TAP组明显升高。这可能是因为TAP组患者在手术中能提供较为恒定镇痛强度，减少手术刺激及术后疼痛对循环的影响。尤其在老年患者中，能有效的避免因血压波动引起的恶性心脑血管事件。