经颅多普勒超声在椎动脉重度狭窄支架植入前后的诊断价值

黄家明,王先伟,胡启飞,陈 东

(大连市中心医院 神经外三科,辽宁 大连116000)

椎-基底动脉狭窄(Vertebrobasilar artery stenosis,VBAS) 是后循环缺血性脑血管病发病的重要原因，在缺血性脑卒中，后循环缺血性卒中约占20%[1]。但是，目前研究较多的是颈内动脉系统，椎动脉狭窄的诊断的报道相对较少，不利于此类疾病的早期预防和控制[2，3]。近年来其发病人群有增长趋势，且该疾病并发症及致残率极高，给患者本人及家庭带来极大危害，需要积极予以预防性治疗。目前血管支架介入手术治疗是主要的治疗方法之一[4]。支架术后的血流变化，是评估手术成败的关键指标。临床上评估BAS常用方法有CT血管造影，磁共振血管造影，因造影剂、放射性等原因，二者均不宜作为VBAS患者的筛查与随访。然而，经颅多普勒超声在评估椎-基底动脉狭窄有无创，无需造影剂，避接触放射线等优势在椎-基底动脉狭窄的诊断中日趋发挥重要作用。所以，本研究以经颅多普勒超声技术来评估椎-基底动脉狭窄支架植入前后血流动力学变化，进而观察和分析该技术在椎动脉狭窄支架植入前后的术前评估及术后随访中的重要诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析大连市中心医院神经外科收治的椎动脉重度狭窄的患者30例，所有病例均行头颅CTA或全脑血管造影检查确诊为椎动脉重度狭窄。入组患者标准：①排除动脉粥样硬化性狭窄之外的椎动脉狭窄的患者；②排除伴有严重心、肝、肾等全身严重性系统性疾病患者；③排除严重周围血管病变无法行椎动脉支架植入手术患者④所有入组患者在术后3个月随诊期间均无再狭窄。对照组选取已明确排除椎动脉狭窄患者30例。

1.2 治疗方法所有患者均采用局部麻醉下行椎动脉支架植入手术，术后造影显示，椎动脉狭窄解除，血流恢复。实验组全部由同一组外科医生施行开颅手术。

1.3 分组方法将行手术治疗的患者设为实验组；未经手术治疗，无狭窄患者，列入B组。

1.4 观察指标观察并记录两组患者椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的各种血流动力学参数，收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、观察血流频谱形态、血流方向及超声音频等。

2 结果

2.1 实验组手术结果所有手术均成功实施，患者复查全脑血管造影示椎动脉狭窄部位血流恢复。所有患者均无围手术期死亡、卒中事件及其他严重并发症的发生。

2.2入组患者均为 2016年-2018年大连市中心医院神经外科收治的椎动脉重度狭窄的患者，严格按照入组标准筛选，其中男性37(61.67%)例，女性23(38.33%)例。年龄范围为51-87岁，平均(69.13±7.12)岁。实验组与对照组一般资料对比，无明显差异性，P>0.05,差异性不具有统计学意义。入组患者一般临床资料的组间比较，见表1。

表1 入组患者一般临床资料的组间比较

注：a 为t值，其余为χ2值；TC：总胆固醇； TG：甘油三酯：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HCY：同型半胱氨酸。

表2 实验组和对照组在椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)的比较

组别动脉时间VS(cm/s)Vd(cm/s)实验组VA术前124.48±23.6046.58±11.4230例术后46.28±11.6030.24±7.86BA术前126.01±18.3855.66±19.21术后51.24±13.8231.54±7.76对照组VA56.25±17.2819.40±8.2730例BA61.19±12.2824.83±6.42P值<0.01<0.01

注：实验组术后和对照组在收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)相比较P<0.05,差异均具有统计学意义。

表3 实验组和对照组在椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)的比较

组别动脉时间PIRI实验组VA术前0.87±0.260.56±0.1230例术后0.53±0.410.58±0.03BA术前0.90±0.250.56±0.07术后0.66±0.720.45±0.05对照组VA0.67±0.190.48±0.1030例BA0.68±0.270.41±0.09P值<0.05<0.05

注：实验组术后和对照组的椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)相比较P<0.05,差异性均具有统计学意义。

3 讨论

后循环缺血性卒中的重要发病机制是椎基底动脉系统的粥样硬化性狭窄和闭塞。尽管当下诊断方法的革新和积极的药物预防治疗，但该类疾病引发的年卒中率仍高达近15%[5]。当下我国老龄化加剧，椎-基底动脉动脉狭窄的发病率正逐年上升，此种因椎动脉严重狭窄引起的急性脑血管意外已成为神经外科常见的急重症之一。颅内椎-基底动脉及其分支供血区域的神经功能缺损，且已经有血管造影检查证实存在狭窄的这类疾病临床上称为症状性椎-基底动脉狭窄[6]。临床上多项研究表明，经血管内治疗，包括支架植入术辅以球囊扩张术，术后血管扩张可达到近似于正常的血管外形，扩张后的血管粗细也直接关系到术后后循环的血供情况[7-9]。所以，椎动脉支架植入术因对改善脑血流灌注有明显改善作用，现已广泛运用于该疾病的诊疗。

颅内血管狭窄的临床治疗目的不仅是改变病变血管管腔的大小，更重要的是改善因病变血管而引起脑组织灌注不足的状态，以期预防卒中的发生。所以，仅凭血管的造影的狭窄率很难客观的判断脑缺血的情况。经颅多普勒超声检查(Transcranial doppler，TCD) 是一项在无创条件下监测血流动力学和诊断脑血管疾病的诊断技术。其操作简单、无创伤，无辐射，可重复性及实用性的特点，而被逐渐推广到临床应用之中[10]。

本对比分析结果显示，经颅多普勒超声技术在评估和对比椎动脉狭窄支架植入前后血流动力学变化中，可以明显观测到血流改变。椎动脉支架的植入提高了脑内重要责任血管的灌注，术后患者出现明显的血管流速和PI值得降低，反映灌注的改善，为预后评估提供了安全可靠的方法。故笔者认为TCD在椎动脉狭窄支架植入前后的术前评估及术后随访中具有重要诊断价值。

此外，经颅多普勒超声技术已经逐渐用于神经外科的其他疾病中，包括蛛网膜下腔出血血管痉挛的检查，颅内血管疾病的筛查等，其监测准确性是被肯定的[11-13]。经颅多普勒超声技术在操作上简便、快捷，也是其能够进一步推广的原因之一。对于一个熟悉TCD监测仪器操作的医师而言，可以在很短的时间内完成床边监测检查。相信随着技术的革新，更多精密仪器的使用，在治疗椎动脉狭窄方面会有更光明的前景。